『全民有愛SARS無礙』慈善晚會.docVIP

台灣公益服務協會 個案協助轉介單 轉介日期： 年 月 日 一、轉 介 單 位 資 料 (※自行通報者本欄位免填) 單位名稱 承辦人/ 職稱 電 話 ( ) 傳 真 ( ) 電子郵件 個案來源 □單位服務之個案 □個案主動求助 □親友通報 □鄰居通報 □村里長通報 □網際網路 □媒體刊載(報紙、電視新聞等) □其他___________ 二、申 請 項 目 □生活補助補助其他 ※急難事由說明：(具體說明目前遭遇的困難 三、個 案 基 本 資 料 個案姓名 生 日 民國 年 月 日 身分證字號 (非本國人士填護照或居留證號) 性 別 電 話 手 機 電子郵件 □□□-□□ 縣（市） 鄉（鎮、、） 村（里） 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 室 □ 同上；或 □□□-□□ 縣（市） 鄉（鎮、、） 村（里） 鄰 路 段 巷 弄 號