P2Y12受体抑制剂在冠心病治疗中的转换应用.doc

P2Y12受体抑制剂在冠心病治疗中的转换应用 药理学差异 P2Y12受体抑制剂类药物的结合位点、半衰期、起效速度及失效存在诸多差异，如下表所示。  图1 ?不同P2Y12受体抑制剂药理学性质对比 治疗转换的影响 氯吡格雷转换为新型抑制剂 注册研究数据显示，氯吡格雷向新型P2Y12受体抑制剂的转换治疗比例为5%~50%。虽然多数研究不足以评估患者临床预后，但也未发现严重的安全性问题（出血风险）。血管造影高危（血栓、长病变或分支病变）、STEMI、院内再梗死、身体质量高、男性、工作及个人医疗保险等临床与社会经济因素均与转换治疗相关。多数受试者在PCI时或术后立即开始转换治疗。在负荷剂量给药中，替格瑞洛应用多于普拉格雷。由于目前缺乏支持氯吡格雷向新型P2Y12受体抑制剂转换的有效证据，因此现行指南反对在临床实践中应用此类方法（III级推荐）；不良预后风险较高患者可考虑进行血小板功能或基因检测（IIb推荐或C类证据），然后再使用普拉格雷或替格瑞洛。 新型抑制剂转换为氯吡格雷 从新型抑制剂转换为氯吡格雷治疗在临床上非常普遍（5.0%~13.6%），但是相关证据较少。氯吡格雷治疗成本低，新型抑制剂可能增加出血风险，这些问题依然受到很多人的重视。接受此类治疗的患者多具有高龄、低体重、既往短暂性缺血发作或卒中、院内CABG、房颤或房扑及使用抗凝剂等特征，多数患者在PCI术后或出院时进行转换治疗，很少使用负荷剂量的氯吡格雷；部分患者可考虑在出院后进行转换，因氯吡格雷治疗更为廉价。多项药理学研究发现，转换治疗与血小板抑制效果降低有关。 新型抑制剂之间的转换 相关证据较少，注册数据显示此类转换仅有2%~4%。首先，从替格瑞洛转换为普拉格雷（1次/天）能够改善患者用药依从性，其次还能减少替格瑞洛相关呼吸困难；对于抗血小板治疗过程中体重降低至60 kg以下或发生脑血管事件的患者，则需从普拉格雷转换为替格瑞洛治疗。药理学研究（2项小型研究）均提示，从普拉格雷转换为替格瑞洛后，受试者血小板反应性及血小板高反应性（HPR）发生率降低。 坎格瑞洛转换为口服抑制剂 作为一种静注给药的P2Y12受体抑制剂，坎格瑞洛的起效及失效都非常迅速。由于坎格瑞洛与口服P2Y12受体抑制剂的药理性质存在差异，因此两类药物同时给药时也出现了问题。在静注坎格瑞洛期间给予普拉格雷及氯吡格雷治疗时，坎格瑞洛（仍与P2Y12受体结合）会抑制噻吩并吡啶与P2Y12受体的结合；当坎格瑞洛与受体分离时，普拉格雷及氯吡格雷活性代谢物已经因为半衰期较短而被水解失活；与此相反，替格瑞洛与P2Y12受体的结合位点不同于ADP结合位点，因此替格瑞洛能够抑制受体活性（可逆）；目前没有发现替格瑞洛与坎格瑞洛之间存在相互作用，而且替格瑞洛半衰期较长，也能够在坎格瑞洛与受体分离后再发挥作用。 实践问题解答 由于当前缺少评估转换治疗安全性及有效性的证据，因此作者们根据现有的注册研究及药理研究给出了相对合理的指导意见。 图2 ?口服与静注用药转换示意图 氯吡格雷转换为替格瑞洛 PLATO研究发现，无论患者之前是否使用氯吡格雷，替格瑞洛都能安全有效的用于治疗。因此作者根据试验所用方案给出建议，转换为替格瑞洛时首剂量为180 mg，不考虑氯吡格雷最后给药时间；也有研究建议，对临床病情稳定的患者可直接应用维持剂量治疗，初次给药时间与原抗血小板治疗下次给药时间相同。 氯吡格雷转换为普拉格雷 多数证据来自药理学研究，结果多提示60 mg（负荷剂量）普拉格雷能够直接有效的抑制血小板活性，无论患者是在接受维持量（75 mg/天）或24小时内接受过负荷量（600 mg）氯吡格雷治疗；负荷剂量数小时内效果与维持剂量1周效果相似，可根据治疗需求选择；在PCI手术等需要直接有效抗血小板效果的情况中，推荐使用60 mg负荷剂量；转换治疗距离紧急治疗较远、患者病情稳定时考虑10 mg维持剂量，按照氯吡格雷下次用药时间起始。 替格瑞洛转换为氯吡格雷 药理研究数据提示，替格瑞洛失效较快（3~5天），该时间内维持量氯吡格雷尚不能充分发挥作用，且负荷量氯吡格雷效果不可预测。因此，转换时应予以600 mg氯吡格雷，在末次维持量替格瑞洛（半衰期8~12小时）给药24小时后起始转换。 普拉格雷转换为氯吡格雷 普拉格雷失效时间较长（7~10天），该时间内维持量氯吡格雷足以充分发挥作用，但是鉴于氯吡格雷的不可预测性，仍建议起始给予负荷剂量（600 mg）治疗，尤其是在血栓高危人群中；在非ACS或PCI情况中，可以维持量起始转换；考虑在普拉格雷给药24小时后用药。 新型口服抑制剂转换 数据提示从替格瑞洛转换为普拉格雷时可能发生药物相互作用，应用负荷量（60 mg）