牙科标准种植病历.docVIP

新疆职业病医院 口腔种植病历 姓名 ______________ 年龄 ______________ 联系方式 ______________ 就诊日期 ______________ 种植病例号： 种植义齿原始记录 一般资料 姓 名： 民 族： 性 别： 职 业： 出生年月： 既往病史： 嗜好：□烟（ 支/日） □烟（ 两/日） □其他 工作单位： 邮 编： 电话： 家庭地址：