个重大疾病医疗保障水平试点工作救治申请审批表.docVIP

河北省提高农村重大疾病医疗保障水平试点工作 救治申请审批表 患者姓名 性 别 出生年月日 所患疾病名称 确诊医院 身份证号 家庭住址 合作医疗证号 联系电话 个人申请 （注明选择的救治定点医疗机构） 申请人签字： 年 月 日 新农合经办机构 审批意见 （注明患儿救治定点医疗机构） （公章） 年 月 日 救治定点 医院意见 （注明是否收住院及预约住院时间） （公章） 年 月 日 救治定点医院 治疗及费用情况 患者因患（宫颈癌、乳腺癌、重性精神病）疾病， 年 月 日入住我院治疗，于 年 月 日治愈（缓解、未治愈、自动、死亡）出院。按照河北省卫生厅《关于开展提高宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病医疗保障水平试点工作实施方案的通知》规定：该病种（宫颈癌、乳腺癌、重性精神病）医疗费用最高限额为 元，实际发生的医疗费用为 元，新农合应补偿 元，患者自付