肺内结节鉴别.doc

北京协和医院胸外科 张志庸 写在课前的话 对于肺癌，需要做到早期发现、早期诊断和早期治疗。肺癌的早期诊断在方法上有两个内容，其一是肺孤立性的小结节。本课件主要讲述了肺孤立性小结节的诊断。 一、引言 最近20年，肺癌的发病率有急速升高的趋势，成为肿瘤发生率的第一位或者第二位，而且死亡率也在增加。治疗肺癌，把肺癌控制好，需要做到“三早”：早期发现、早期诊断和早期治疗。 图1的CT片显示的是右上肺巨大的肿块，把上腔静脉、心脏均推移了，上腔静脉受压变窄，经皮穿刺诊断为肺癌。 　　　图1. 右上肺巨大肿瘤　　　　　　　　　　图2.肺泡癌双肺多发肿瘤 图2为另外一例病人，表现是在CT上是双肺布满了大小不等的结节，为肺癌，双肺支气管内播散或者是血性播散，发生支气管内肺癌播散的最常见的是肺泡癌。 图3的病人表现为右下肺巨大的团块，其特点是在右下肺静脉出现瘤拴，而且向左房内突出。 图4的病人主要表现右下肺癌，但是出现了双侧胸腔积液，双侧胸腔积液多为内科疾病，肿瘤病人出现双侧胸膜腔积水，一般是因为双侧的胸膜腔转移。 　　　　　图3.右下肺静脉瘤栓　　　　　　　　　　　　图4.右肺癌双侧癌性胸水 对于上述4张图片，可以提出几个问题：肺癌病人的存活时间、胸外科医生能够做出何种处理以及肺癌的早期诊断问题。 控制好肺癌需要早期诊断，那么，肺癌的早期诊断有哪些方法？ 肺癌的早期诊断，在方法上有两个内容，一是肺孤立性的小结节（SPN），另一个是肺毛玻璃样的病变，亦称肺的磨玻璃样病变（GGO），肺癌的早期诊断主要局限于此两项。 肺癌早期诊断的方法之一为肺孤立性的小结节，那么，如何诊断肺孤立性小结节？ 二、孤立性肺小结节的诊断 （一）基本概念 1．肺结节定义 (1)胸片和CT将3cm作为划分界限： 3cm为肺肿块， 3cm为肺结节(钱币形肺结节)； (2)2cm病变限定为肺小结节； (3)1cm病变限定为微结节。 2.肺小结节性质分布随年代改变 60年代国外一个报告对五大组的统计结果为：肉芽肿占58.9%，肺癌为28.3% ，错构瘤占6.6%，转移癌占3.5%。1997年 Webb WR 的统计结果为良性病变占50%，肺癌占40% ，肺转移癌占10%。1982年北京市统计了12个医疗中心的病例，小于3cm的结节一共766例，其中的良性结节仅占了17.0%。 要诊断肺癌，必须了解肺癌结节的特点，肺癌的小结节有何特点？ （二）肺小结节的特点 要做鉴别诊断，必须了解肺癌结节的特点。 1．形态与大小 (1)形态与大小关系 病灶1cm时为炎症样不规则浸润影(GGO)，1-2cm时为片状或小结节样(SPN)，2-3cm时为结节状或球形病灶(Coin)，大于3cm是不规则块影(Mass)。形态、大小与疾病有一定的关系，大病灶为实性结节比例更多。 (2)大小与良恶性关系 一般而言，结节越大，越可能是恶性。结节直径 2cm时，只有50%为恶性，结节直径2cm时，大多数为恶性，当结节直径3cm时，高度为恶性。 2.轮廓与分叶 它的病理基础为： (1)癌细胞在肺小叶内增殖生长，刺激间隔组织发生增殖性间质反应；(2)肿瘤细胞向各方面生长速度不均匀。长的多的地方突出了，长的少的地方凹陷，所以表现出分叶；(3)90%有分叶的结节为恶性；(4)20%周边光滑结节为恶性；(5)肺结核瘤也可出现分叶，发生率远远低于肺癌；(6)肺转移癌边缘也可光滑。 3.边缘与毛刺 (1)瘤细胞向外浸润生长，周围间质反应增生；(2)静脉阻塞致局部充血，继发炎症及肿瘤浸润；(3)间质反应、不张肺泡、扩张细小支气管和增生小血管构成；(4) 肿瘤边缘与正常组织界限不清，表现为毛刺；(5) 细小毛刺为典型恶性病变。 4．密度 CT显示结节的密度(HU)，肿瘤越小密度越淡越均匀，肿瘤越大密度越浓、越不均匀，特殊密度有钙化的密度、脂肪的密度。 癌性病灶内低密度影包括：(1)支气管充气征：肺泡癌和沿肺实质浸润性生长的腺癌；(2)含气肺泡影：肺癌病变内肺泡未被瘤细胞完全充满，临床上表现为指环征或者是眼镜征； (3)肿块内坏死、液化、空洞形成。 5.支气管充气征(气影) (1)结节内支气管气影，或假空洞(局灶性气泡样或透亮区)；(2)5%良性病变也有支气管气影，如活动性炎症，炎症后，纤维性病变；(3)30%恶性病变出现腺癌或肺泡癌；(4)孤立性肺结节内有支气管气影时，60-70%为腺癌，5%为良性病变。 图5为病人的CT像的表现，右下肺的靠后背端出现了支气管充气征，为恶性病变。5%的良性病变也有支气管充气征。图6所示的病人右上肺的病灶可以明显看到支气管充气征，手术证实为炎症。 　　图5.结节内支气管气影（恶性）　　　　　　　　图6. 支气管气影（炎症）