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个案评估表 个案编号： 年 月 案主姓名 性别 年龄 残疾级别 档案编号 负责社工 个 案 来 源 □自我申请 □社工主动接触 □中心内社工转介 □家人/亲属/朋友/邻居助 □街道/居委转介 □其他社工中心转介 □医疗服务单位 □其他：___ 案主存在的困难、曾做过的努力或求助经历等 案主存在的问题和困难（可多选） □1.就业 2.领养 3.儿童照顾 4.经济援助 5.婚姻问题 6.学习问题 7.住房安排 □8.行为问题 9.吸毒\酗酒\赌博 10.怀疑\确定 精神病 □11.康复服务（身体残疾 12.司法矫正\安置帮教13.家庭暴力（虐儿 虐待配偶 虐老） □14.情绪（死亡 自杀 □15.院舍住宿安排（儿童 青少年 老人） □16.其它 次数 第一次 第二次 第三次 第四次 案主需求 时间： 内容： 时间： 内容： 时间： 内容： 时间： 内容： 社工评估 及介入服务 时间： 内容： 时间： 内容： 时间： 内容： 时间： 内容： 需跟进问题 时间： 内容： 时间： 内容： 时间： 内容： 时间： 内容： 服务成效