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GnRH-a在妇科的床应用
GnRH-a在妇科的临床应用
山东大学齐鲁医院——张培海
群主讲——夏雨
GnRH-a简介
?????? 促性腺激素释放激素(GnRH)是下丘脑分泌的10肽激素,是神经、免疫、内分泌三大调节系统相互联系的重要信号分子,对生殖调控具有重要意义。
?????? 从1971年Shally和Guillenmin从猪下丘脑首先分离出促性腺激素释放激素( gonadotropin releasinghormone,GnRH)并由此获得诺贝尔奖至今,已有40年的历史。但对GnRH及其受体的结构、分布、生物学功能的研究,直到近十几年才逐渐被引起重视并成为研究热点,随后高活性的GnRH类似物大量人工合成并很快转入临床应用。
?????? GnRH类似物,包括促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agonist,GnRH-a) 促性腺激素释放激素拮抗剂(gonadotropin releasing hormone antagonist,GnRH-A)现已成为近年来应用最广泛的多肽类激素药物之一。
GnRH -a分子结构及作用机理
?????? ( GnRH)是下丘脑肽能神经元分泌的10肽激素,通过垂体门脉系统,以脉冲式释放的形式刺激垂体前叶细胞合成卵泡刺激素( FSH)和黄体生成素( LH)。在过去30年,许多Gn天然促性腺激素释放激素RH结构类似物被合成,包括GnRH激动剂(GnRH-a)和GnRH拮抗剂(GnRH-A)。通过改变GnRH第6位和第10位氨基酸得到GnRH-a,其生物效应较天然GnRH提高50 -100倍。
??????? 研究发现GnRH -a首次给药初期,GnRH-a具有短暂刺激FSH和LH升高的反跳作用,即“点火效应”(flare up),使卵巢激素短暂升高,大约持续7天。药物持续作用10-15天后,垂体表面的GnRH受体被全部占满或耗尽,对GnRH-a不再敏感,即垂体GnRH-a受体脱敏,使FSH和LH大幅下降,导致卵巢性激素明显下降至近似于绝经期或手术去势水平,出现人为的暂时性绝经,又称作可逆性药物卵巢切除术。
GnRH -a分子结构及作用机理
GnRH受体属于G蛋白偶联受体家族,包括GnRH -I Receptor和GnRH -Ⅱ Receptor,在生物体内广泛分布,目前已在多种垂体外组织包括子宫肌层、子官内膜、卵巢、胎盘、乳腺、前列腺和血液单核细胞等中发现GnRH-mRNA的表达。因此,GnRH-a在治疗性激素相关疾病,如子宫内膜异位症、功血、子宫肌瘤、女性不孕症及儿童中枢性性早熟中都可起到重要作用。
GnRH-a在妇产科临床的适应症
一、GnRH-a用于子宫内膜异位症
?????? 子宫内膜异位症
?????? 疾病特点
A 症状与体征及疾病的严重性不成比例
B 病变广发、形态多样
C 极具浸润性,可形成广泛而严重的粘连
D具有激素依赖性,易于复发
?????? GnRH-a应用方法:
A “三联”:术前-手术-术后
B 术前用:目前术前用药的优点不明确(?)、缺点(增加患者经济负担)
目前,术前用药一般不用于卵巢的异位囊肿,只限于用于内膜异位深部侵润型(如子宫内膜膀胱、输尿管、或是肠道及盆腔等浸润),术前用药,可降低手术难度及手术创伤。
C 术后用:减少和延缓复发,对于是否可以促进和改善生育功能目前还没有明确的证据(?)
GnRH-a用于子宫内膜异位症的治疗目的如下表:
(备注:有资料证明,内异症术后药物辅助治疗,GnRHa疗效优于达那唑和孕三烯酮)
二、GnRH-a用于子宫肌瘤
GnRH -a治疗的依据:子宫肌瘤是育龄妇女最常见的良性肿瘤,青春期前少见,绝经后肌瘤缩小或减退,提示肌瘤的生长依赖于女性性激素的作用。
GnRH-a在子宫肌瘤治疗中的优点:
A 其可明显缩小子宫体积和子宫肌瘤的体积
1)术前应用3~6个月,可使子宫和子宫肌瘤的体积缩小52%~77%。
2)子宫和肌瘤的缩小,降低了手术的难度,如可以选择经阴道手术、腹腔镜手术、宫腔镜手术。
B 其可减少子宫的血流,使术中出血量明显下降,可减少50%。
C 改善贫血,减少了输血的几率:贫血的患者,术前应用GnRHa后,闭经,饮食调理提高血红蛋白,避免输血。
GnRH-a用于子宫肌瘤治疗中的局限性:
?????? 虽然GnRHa可以缩小肌瘤,但停药后4个月,肌瘤会恢复到以前的大小。因此,不能代替手术。
?????? 对于接近绝经年龄的患者,可能有一定价值。Imai等研究了21例年龄大于45岁、月经规律的子宫肌瘤患者,用GnRHa6个月,停止治疗25周后,21例中仅2例月经恢复,其余19例未再来月经。说明GnRHa对围绝经患者
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