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第六章 鱼刺图法 6.1 概述 鱼刺图法的基本概念: 鱼刺图又称因果分析图、因果图、特征图或树枝图。 因分析图形像一条有骨有刺的鱼,故称鱼刺图。 用这种方法分析事故,可以使复杂的原因系统化、条理化,可以将主要原因清楚表示出来,从而为明确预防对策提供依据。 6.2 绘制方法 一条主线:事故内容。 两大因素:人为因素,物资条件。 层层深入:从大到小,从粗到细,由表及里。 6.2 绘制方法 6.2 绘制方法 具体步骤: (1)确定所分析的特定问题或事故——写在图的右边,画出主干,箭头指向右端。 (2)确定造成事故的因素分类项目,如管理者、操作者、材料、方法、环境等——画出大枝。 (3)确定对应项目造成事故的原因——画出中枝。 (4)原因层层展开——画出细枝、更细枝…… (5)标明造成事故的主要原因。 (6)注明鱼刺图的名称。 针对结果,分析原因; 先主后次,层层深入。 6.3 应用实例 1、矿山事故的危险源分析 分析:危险源存在于生产过程的各个环节; 人机交界面多,为事故多发场所; 危险物能量聚集,易造成恶性事故 …… 着手:生产工艺,生产设备,操作规程, 人机关系,危险物质…… 分析结果:井下开采生产工艺危险事故鱼刺图 井下开采生产潜在危险事故鱼刺图 井下开采生产爆炸危险事故鱼刺图 长江大学机械工程学院 长江大学机械工程学院 安全系统工程 概述鱼刺图绘制方法应用举例 安全系统工程 安全系统工程 安全系统工程 安全系统工程 安全系统工程 安全系统工程 安全系统工程
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