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人工气道患者呼吸机相关性肺炎的预防及护理展望 天津市蓟县人民医院 苏晓梅 摘要：人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道。人工气道是为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。最常见的人工气道是气管插管（经口、经鼻）和气管切开。呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。国内文献报道，VAP的患病率为43.1%，病死率为51.6%。鉴于VAP的致病菌、临床诊断与治疗不同于一般的肺炎，加上其病死率高，近年来国内外对VAP的研究受到广泛的重视。 关键词 人工气道 呼吸机相关性肺炎 预防 护理 机械通气（MV）是重症监护病房（ICU）中用于抢救各种原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的一种治疗手段，但同时也极大地增加了呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率（1）。 患者一旦发生VAP，则易造成撤机困难，并可导致患者在ICU的停留时间及住院时间延长，增加相关的医疗费用，严重者可导致患者死亡。因此，VAP的早期预防、早期诊断和治疗就显得非常重要。现就人工气道并发肺部感染的高危因素与护理进展综述如下。 1 人工气道概述 在临床上人工气道常经口、鼻气管插管或气管切开建立，通常情况下是将气管导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，用以纠正患者的缺氧状态，改善通气功能和有效的清除气道内分泌物。 呼吸机相关性肺炎的感染因素 2.1 环境污染 人工气道的建立剥夺了正常情况下上呼吸道对肺部感染的自然防护能力，应用呼吸机时过多水分蒸发和消耗，又有可能使呼吸道黏膜变得十分干燥，严重妨碍了支气管黏膜中纤毛柱状上皮细胞的呼吸道清除功能。呼吸机通气使呼吸道上皮的表面纤维粘连蛋白下降，其吸附革兰氏阳性球菌及阻止革兰氏阴性细菌粘附上皮细胞的能力降低，这些均可使患者局部抵抗呼吸道感染的能力下降（2）。因此空气的污染、患者之间的交叉感染、较多的医疗设备、频繁的治疗操作、工作人员的流动性以及空间的相对狭窄，均可导致环境污染严重，这些均是造成和加重医院肺部感染的重要原因。 2.2 严重的基础疾病 由于患者病情危重，常伴有意识障碍，咳嗽反射下降，排痰无力，分泌物易坠积肺底，使肺部感染发生率升高。颅脑损伤患者昏迷程度越重，肺部感染率越高，提示两者之间的相关性（3）。 2.3 口咽部定植细菌下移 气管切开患者在机械通气中，因气管套囊压迫食管，常有食物反流及误吸现象发生，较容易引起肺部感染（4）。 2.4 消毒隔离制度与无菌操作不严格 雾化器、储水罐及呼吸机管路污染或消毒不彻底，带菌的雾粒可直接抵达终末细支气管及肺泡而引起感染，吸痰、气管湿化、气管切开及换药等操作的无菌原则执行不严格、医务人员的手卫生执行不彻底而导致的患者之间的交叉感染等原因，都可导致人工气道的患者肺部感染的发生率增加。 2.5 抗菌药物应用广泛 抗菌药物应用不基于对细菌病原学的检查，仅凭医师的经验和习惯应用，使用大量广谱高效的抗生素甚至多种抗菌药物联合应用均可导致耐药菌株的产生，发生二重感染甚至多重耐药菌株产生，这些细菌均可造成和加重医院肺部感染（5）。 2.6 细菌沿插入管管壁与气管间的间隙移行 皮肤表面寄生的细菌随住院时间延长及抗生素的应用不断发生演变，气管切开处皮肤及皮下组织损伤性渗出及水肿有利于细菌的粘附、定植及沿管壁下移，引起感染（6）。 3 护理 3.1 创造良好环境 患者最好能放置在单间病房，严格限制探视和陪伴，控制无关人员进入，减少室内人员流动，防止交叉感染。室内温度控制在60%~70%，温度22~24oC,并保持良好的通风和定时空气消毒，每天用含氯制剂进行地面和物体表面的消毒擦拭，开窗通风至少2次，每次30min，用紫外线每日进行空气消毒2次（7）。 3.2 加强人工气道管理 3.2.1 气管插管的护理 气管插管应妥善固定，避免随呼吸运动使管道上下滑动而损伤气管黏膜（8），或在挪动患者与呼吸机时导管脱出或滑入一侧支气管，选用适当的牙垫，做好标记记录气管插管的刻度，随时观察标记是否改变，并经常听诊双肺呼吸音情况，做到班班交接。 3.2.2 气管切开的护理 由于痰液分泌物的刺激，术后患者颈部切口易感染，需及时清洁、消毒切口周围的皮肤，定时更换气管切