23-妊高征性脏病的麻醉处理(南昌大学第一附属医院麻醉赵为禄).docVIP

妊高征性心脏病的麻醉处理 （pregnancy induced hypertesion complicated with cardiopathy） 赵为禄，罗佛全 （南昌大学第一附属医院麻醉，南昌，330006） 妊娠高血压综合征(简称妊高征，PIH) 性心脏病是在重度妊高征基础上发生的,以心肌损害为特征的心力衰竭，是妊高征的严重并发症, 是产科所特有的心脏病，也是妊高征病人死亡的主要原因之一。其发病隐匿,早期症状易被忽视,但病情凶险,必须采取积极有效的措施,否则将严重影响母婴健康。妊高征性心脏病发生率为0.35%,占同期妊高征3.87%,孕产妇病死率0.26% ,围产儿病死率为5.6%。 一、妊高征 妊高征定义：发生于妊娠20周后，临床上以高血压、蛋白尿为主要表现，可伴有水肿，严重者出现抽搐、昏迷，甚至死亡。为孕产妇死亡四大病因之一。 发病率：全国约9.4%，上海约5.57%，农村约10％。 病因：发病机理中的两个关键环节：滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损伤： 子宫－胎盘缺血学说：某种因素?滋养细胞浸润异常?血管重铸异常?胎盘缺血?毒性因子释放?全身血管内皮细胞损伤?妊高征。 免疫学说：胚胎是一种同种半移植抗原，可引起母体排斥反应。HLA的相关性：HLA-DR4夫妇共享率高，等位基因0405基因频率高；细胞免疫的改变:TS 淋巴细胞数量减少，TH/TS比值升高; 免疫复合物的影响：滋养细胞进入母血。 遗传学说：多认为是多基因遗传。也有认为单基因隐性遗传，线粒体遗传。 其他学说：凝血与纤溶平衡失调，钙平衡失调，脂代谢异常等。 病理生理变化： 基本病理生理改变为全身小动脉痉挛： 脑：血管源性脑水肿，甚至脑疝形成。脑电图可有癫痫样放电表现。 肾：肾小球肿胀，血管减少，肾血流量和肾小球滤过率均明显下降。 肝：肝酶升高。 心脏：冠状动脉痉挛，心脏前负荷和心脏输出量降低，左心室后负荷升高。 血管系统：收缩和舒张平衡失调，TXA/PGI2，内皮素/NO。 子宫胎盘血管：血流灌注减少，急性动脉粥样硬化，导致IUGR、胎盘早剥。 妊高征分类： 轻度妊高征：≥140/90mmHg，或收缩压超过原基础血压4kPa（30mmHg），舒张压超过原基础血压2kPa（150mmHg），可伴轻度蛋白尿及水肿。 中度妊高征：≥150/100mmHg，但160/110mmHg，蛋白尿＋（≥ 0.5g/24h），伴有水肿及轻度自觉症状如头晕。 重度妊高征：①先兆子痫：≥ 160/110mmHg，蛋白尿＋＋（≥ 5g/24h），伴水肿，头痛、眼花，恶心，胃区疼痛、呕吐；②子痫：妊高征＋抽搐或昏迷。 未分类：妊娠水肿、妊娠蛋白尿和慢性高血压合并妊娠。 妊娠期高血压诊断标准： 妊娠期首次发现血压≥140/90mmHg。 无蛋白尿。 产后12周内血压恢复正常。 只有在产后最终确诊。 可以伴有妊高征其他体征，如，上腹部不适或血小板减少。 二、妊高征性心脏病的诊断： 妊高征性心脏病的诊断标准:既往无慢性高血压和心脏病史,本次妊娠并发重度妊高征,妊娠晚期分娩时或产后数日内出现急性左心衰的临床表现。 妊高征性心脏病的诊断： 病史：既往无慢性高血压和心脏病史,本次妊娠并发重度妊高征。 症状：妊娠晚期、分娩时或产后数日内出现急性左心衰的临床表现。 体征：A.舒张期杂音；B.Ⅲ级或Ⅲ级以上性质粗糙而时限较长的收缩期杂音；C.严重的心律失常：房颤工房扑、房室传导阻滞（早搏、阵发性室上性心动过速不一定表示有品器质性心脏病）。 X线片：心界扩大，个别心室或个别心房扩大。 ECG：心律失常或心肌损害。 妊高征性心脏病的早期诊断 重度妊高征伴严重贫血或体重增加明显者,有上呼吸道感染的表现,有心衰的症状,心电图及胸片等可诊断。但更重要的是对发生早期心衰的认识,要善于捕捉早期症状,出现下列临床表现应考虑早期心衰: ①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气促; ②夜间憋醒,咳嗽; ③休息时心率 110次/ min ,呼吸 20 次/ min ; ④肺底部有少量持续性湿罗音,咳嗽后不消失。对无心脏病病史的孕妇,如双胎妊娠或妊高征的孕妇,早期心衰易误诊为上呼吸道感染而延误病情。 三、妊高征性心脏病的处理： 妊高征性心脏病的内科处理 处理原则：在早期诊断的基础上,积极治疗妊高征,解除小动脉痉挛,纠正低排高阻,减轻心脏前后负荷。 硫酸镁：镁离子能抑制运动神经末梢对乙酰胆硷的释放，阻断神经和肌肉间传导，使骨胳肌松驰，能较好地预防和控制子痫的发作；另外，硫酸镁有一定的中枢抑制、贮钠和扩血管作用，但其降压作用不明显。 用法：25%硫酸镁 10mL+25%GS 10mL iv（不少于5min），然后以25%硫酸镁 60mL+25%GS 1000mL静滴（1g/h，最快≦2g/h）. 注意硫酸镁毒性反应：呼吸和心