指定訪問介護重要事項説明書（例）.docVIP

○○事業所 移動支援事業重要事項説明書（例） １　事業所の概要 　（１）事業所名称及び事業所番号 事業所名 代表者氏名 所在地 電話番号 ＦＡＸ番号 事業所番号 サービスを提供できる地域※ 　　　　※上記地域以外にお住まいの方でもご希望の方はご相談ください。 　（２）当事業所の職員体制〈例〉 職　　名 資　　格 常勤 非常勤 兼務の別 合計 業務内容 管理者 ○名 ○名 介護従事者 看護師 ○名 ○名 ○名 介護福祉士 ○名 ○名 ○名 ヘルパー１級 ○名 ○名 ○名 ヘルパー２級 ○名 ○名 ○名 合計 ○名 ○名 － ○名 － 勤務時間 　（３）サービスの提供時間帯 平日 午前○○時～午後○○時 土曜日 午前○○時～午後○○時 休業日 日曜日、祝日、○○月○○日～○○月○○日 　　　　 ２　当事業所の特徴等 　（１）運営の方針 ※基本理念、サービスの質の向上のための方策、事前の説明等について具体的に記載する 　（２）サービス利用のために 事　　項 備　　考 介護従事者の変更 変更を希望される方はお申し出ください 従業員への研修の実施 年○回　○○を実施しています サービスマニュアル サービスマニュアルに添った適切なサービスを提供します ※このように記載する場合は必ずマニュアルを用意すること。 その他 ３　サービスの内容 　障がい者等の外出時を支援します。 　（１）移動支援の対象となる外出 ①社会生活上必要不可欠な外出（官公庁や金融機関への外出、公的行事への参加、本人同伴による生活必需品の買物、冠婚葬祭等への参加） 　　②余暇活動等社会参加のための外出 　（２）移動支援の対象とならない外出 ①通勤、営業等の経済活動に係る外出、ギャンブルや飲酒を目的とした外出等社会通念上適当でないと認められる外出 ②通学?通所、通勤等通年かつ長期にわたる外出（保護者の出産、病気等やむを得ない事情で一時的に必要となった場合を除く） ③募金、宗教、政治活動等特定の利益を目的とする団体活動のための外出 ４　利用料金 　（１）利用料 　　　　　障害福祉サービスの適用がある場合は、原則として基本料金（料金表）の１割です。ただし、障害福祉サービスの適用の範囲を超えたサービス利用は全額負担となります。 　　　　【基本料金】　　　　　 時間 利用料 介護加算※ ０．５ １，０００円／回 １，０００円／回 １ ２，０００円／回 １．５ ３，０００円／回 ２ ４，０００円／回 ２．５ ５，０００円／回 ３ ６，０００円／回 　　　　　※介護加算は、サービス提供時間が３時間を超える毎に１，０００円加算されます。 　（２）その他 　　　　①外出中の交通費は利用者のご負担になります。 　　　　②料金の支払方法 　　　　　毎月、○○日までに前月分の請求をいたしますので、○○日以内にお支払いください。お支払いいただきますと、領収書を発行いたします。 　　　　　お支払い方法は、銀行振込、現金集金、口座自動引落しの３通りの中から自由に選べます。 ※上記の他に具体的料金等必要な事項があれば記載すること 　　　　　 ５　サービスの利用方法 　（１）サービスの利用開始 　　　①移動支援の支給決定を受けた方で、当事業所のサービス利用を希望される方は、電話等でご連絡ください。当事業所のサービス提供に係る重要事項についてご説明します。 　　　②サービス利用が決定した場合は契約を締結し、移動支援計画を作成して、サービスの提供を開始します。契約の有効期間は地域生活支援事業利用承認決定通知書記載の支給期間と同じです。 　　　③移動支援の提供にあたっては、適切なサービスを提供するために、利用者の心身の状況や生活環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等を把握させていただきます。 　（２）サービスの終了 　　　　①利用者のご都合でサービスを終了する場合サービスの終了を希望する日の○日前までにお申し出ください。 　　　　②当事業所が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、利用者やご家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、または当事業所が破産した場合、利用者は文書で通知することにより直ちにこの契約を解除することができます。 ③利用者がサービス利用料金の支払を○ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、○○日以内にお支払いただけない場合、または利用者やご家族などが当事業所や当事業所のサービス従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、直