山西省建筑施工企业安z全生产许可证延期申请表.doc

建筑施工企业安全生产许可证延期申请表 企业名称：。。建筑安装工程有限公司 填报日期：2011年9月20日 填 表 说 明 一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。 二、本表应使用计算机加页一律使用A4型纸打印三、本表第一至第部分由企业填写。安全生产证书有效期内安全生产有关情况。企业应如实逐项填写，不得有空项如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字使用阿拉伯数字。 五、企业在申请时，需要交验申请材料中有关证件、凭证原件六、本表可在 企业法定代表人声明 本人。（法定代表人）。。（身份证号码）郑重声明：我已对本企业所申报的所有安全生产许可证延期申请资料进行了审查，并对本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及申请资料的全部内容的真实、准确性负责，无任何隐瞒和欺骗行为。如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表： (签名) （企业公章） 2011年9月20日 一、企业基本情况 企业名称 。。建筑安装工程有限公司 注册地址（邮编） 。市。镇北 营业执照注册号 。。 经济类型 有限责任 设立时间 2007.6.17 联系电话 。 传真电话 。 电子邮箱 Wjh0705﹫163.com 职工年平均人数 500人 安全生产许可证 证书编号 (晋)JZ安许证字[。]。。 许可证证书有 效期满日期 2011.9.27 资质类别及等级 主项资质 房屋建筑工程施工总承包。级 增项资质 起重设备安装工程专业承包。级 资质证书编号 。 二、企业主要负责人简况 法定代表人 姓 名 。 性 别 男 最高学历 大专 职 务 执行董事 职 称 技师 专 业 冶金 固定电话 03． 移动电话 1． 安全生产考核 合格发证单位 山西省建设厅 发证时间 2008.5.15 证书编号 晋建安A[20。]0。 证书有效 期满日期 2014.6.20 经 理 姓 名 。 性 别 男 最高学历 大专 职 务 经理 职 称 技师 专 业 冶金 固定电话 03． 移动电话 1． 安全生产考核 合格发证单位 山西省建设厅 发证时间 2008.5.15 证书编号 晋建安A[20。]000。 证书有效 期满日期 2014.6.20 分管安全生产副经理 姓 名 。 性 别 男 最高学历 本科 职 务 副经理 职 称 工程师 专 业 测量 固定电话 03． 移动电话 1． 安全生产考核 合格发证单位 山西省建设厅 发证时间 2008.5.15 证书编号 晋建安A[20。]000。 证书有效 期满日期 2014.6.20 三、项目负责人简况 序号 姓 名 级别 专 业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期满日期 1 。 二级 建筑 山西省建设厅 2008.5.15 晋建安B[20。]000。 2014.6.20 2 。 二级 建筑 山西省建设厅 2008.5.15 晋建安B[20。]0000。 2014.6.20 3 。 二级 建筑 山西省建设厅 2008.5.15 晋建安B[20。]000。 2014.6.20 4 。 二级 建筑 山西省建设厅 2008.5.15 晋建安B[20。]000。 2014.6.20 5 。 二级 建筑 山西省建设厅 2008.5.15 晋建安B[20。0000。 2014.6.20 6 。 二级 建筑 山西省建设厅 2008.5.15 晋建安B[20。]000。 2014.6.20 7 。 二级 建筑 山西省建设厅 2008.5.15 晋建安B[20。]000。 2014.6.20 8 。 二级 建筑 山西省建设厅 2008.5.15 晋建安B[20。]000。 2014.6.20 0 四、专职安全生产管理人员简况 安全管理机构（安全科、处、部）主要负责人 姓 名 。 性 别 男 最高学历 高中 职 务 安全科长 职 称 助理工程师 专 业 建筑 固定电话 03． 移动电