台北市立師院實小六年十三班數學作業單.docVIP

台北市立師院實小幼兒特教班 個別化教育計畫 　　　　　 兒童姓名： 　　　　　 班級： 　擬　定　者　名　稱 　 　　　簽　　　　　名 　教 　師 行 政 與 專 業 人 員 　家 　長 擬定日期　：　　　年　　　月　　　日　(　　　　學年　　　學期　) 實施起訖日期： 年 月 日- 年 月 日 幼兒特教班學生個案基本資料 姓名 性別 出生年月日 年 月 日 學號 血型 身分證字號 障礙類別 障礙程度 身心障礙手冊 家長 (監護人) 父 職業 母 職業 戶籍地址 通訊地址 電 話 行動電話 緊急 聯絡人 成 長 史 出生時父親 歲,母親 歲 2.母親懷孕時是否患病? ( )否( )是： 3.母親懷孕時是否服藥? ( )否( )是： 4.出生時: ( )順產 ( )剖腹 ( )難產 ( )早產 ( )其他： 出生別: 胎次: 5.學齡前發展狀況; 個月坐, 個月爬, 個月站, 個月走, 個月說