充分认识肺栓赛提高诊断率.docVIP

充分认识肺栓赛提高诊断率 单位：天津市军粮城发电有限公司 作者：韩振敏 充分认识肺栓赛提高诊断率 中文名称: 肺栓塞 英文名称: pulmonary embolism PE 目前肺栓塞发病率在我国呈现迅速增高趋势。自1997年7月由程显声教授主持召开第一届全国肺栓塞学习班并组成“急性肺栓塞尿激酶溶栓，栓复欣抗凝治疗”多中心临床试验协作组，以及1998年有关肺栓塞的三个专题被列入国家九五科技攻关项目，使肺栓塞的防治进入一个新阶段。 阜外医院连续900例尸检资料证实肺段以上肺栓塞占心血疾病的11.0%，肺栓塞占肺血管病的第一位。1997－1999年仅2年时间22家医院就诊治了肺栓塞患者达297例。安贞医院的资料表明近年来肺栓塞患者增加迅速，1984－1996年13年间共有52例，平均每年仅4例，而1997年增至15.例，以后病例数成倍增长，1998年及1999年分别增加到32例及40例，2000年达到63例，从另一个方面又表明临床医师诊断意识提高起了重要作用。1998年北京协和医院一组52例报道肺栓塞病死率为19.2%，其中未治疗者为77.8%，治疗者为7.0%。阜外医院曾经报告70例血栓栓塞性肺动脉高压2年﹑3年﹑5年及10年的生存率分别为95.8%﹑91.6%﹑71.3%﹑46.2%，影响生存的主要因素为肺动脉压力﹑心脏指数及动脉血氧分压。由于肺栓塞突发率高、易误诊和漏诊等原因，死亡率极高，在欧美等西方国家处于死因的第三位。因此，充分提高对PE的认识，提高对PE的早期诊断，降低误诊率，具有非常重要的意义。 肺栓塞一般是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合症。如果发生肺出血或坏死者称之为肺梗死。　　肺栓塞的临床表现多种多样，一般起病急骤，或者从无症状到突然死亡。常见的症状为呼吸困难和胸痛，发生率均达80％以上。其主要表现症状为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。循环系统体征有心动过速，P2亢进及休克或急慢性肺心病相应表现。约40％患者有低至中等度发热，少数患者早期有高热。按目前临床经验的积累，大体上可以分为5种： 肺梗死：常见于血栓累及肺动脉主干及其大分支时，患者突然出现呼吸困难、剧烈咳嗽、咯血、血压下降、休克、甚至死亡，病变累及胸膜时可出现胸痛，由于肺栓塞多发生于肺下叶，故胸痛以下胸部为多见。 急性肺心病：当肺栓塞面积达50%～60%时可导致肺动脉压明显增高，临床上出现类似心绞痛的剧烈胸痛。肺动脉压持续增高者多伴有右心衰竭。由于心排血量的急剧下降，患者出现烦躁不安、恶心、呕吐、心慌、发绀、出冷汗及血压下降等休克的表现。 不能解释的呼吸困难：肺栓塞导致的呼吸困难主要表现为气短和呼吸频率加快，超过25次/min。呼吸困难可为一时性的，也可持续存在，但端坐呼吸并不多见，这与心衰的表现不同，大多数肺栓塞患者由于栓塞面积较小，有时只出现突发呼吸困难或呼吸频率加快。当临床上出现难以解释的呼吸困难或呼吸频率加快时，应考虑肺栓塞的可能性。在以往无心肺病的肺栓塞患者中出现呼吸困难、咯血或胸痛等症状者占94%，但以上3种症状同时出现者仅占22%。 慢性反复肺栓塞：发病隐匿、缓慢，发现较晚，主要表现为重度肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。 猝死型：约占30%，其中1/3死于发病后1 h。 PE的相关检查 心电图 多数的PE患者表现为心电图异常（或者右心负荷过重），多在发病后即刻出现，并呈动态变化，观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PE具有更大意义。约50%的患者表现为非特异性的STT改变，右心室负荷过重的表现右胸导联T波倒置占23%，经典的SI、QⅢ、SI、QⅢ、TⅢ(即Ⅰ导联出现明显的S波，Ⅲ导联出现大Q波并T波倒置)在19%的急性PE中出现，其他有右束支转导阻滞(9%)、肺性P波、电轴右偏、顺钟向转位等，心电图无异常仅说明PE的可能性小，但不能除外PE。心电图不仅具有诊断价值，而且也对溶栓效果具有一定的提示作用。 X线胸部平片 PE多在发病后12～36 h或数天内出现X线胸片改变，80% PE患者X线胸片有异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出，也可出现区域性肺血管减少、中心肺动脉突出、右下肺动脉干增宽伴有截断、肺部动脉段膨隆及右心室扩大、患侧横膈抬高等。利用X线胸片检出的PE，一般都是临床典型的病例，虽然其敏感性及特异性均较低，但X