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济宁市地基基础检测业务 项目登记表 机构名称：　　　　　　　　　　　　 工程名称：　　　　　　　　　　　　 填报日期：　　　　年　　月　　日 济宁市建设工程质量监督站制 填 表 须 知 一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。 二、本表第一至第六部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。 三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 四、登记时需提供以下材料： 1、检测机构法定代表人对检测机构针对该项目负责人的授权书。 2、建设工程质量检测资质证书（副本）、与所备案检测项目相对应的资质认定证书复印件，且在有效期内； 3、该项目所使用仪器、设备的计量检定合格证书复印件，且在有效期内； 4、该项目检测人员上岗证书复印件； 5、该项目检测委托合同原件及复印件。 注：如有在“山东省建筑市场监管与诚信一体化平台”注册且审核通过的企业，不用提供第二条要求的材料。 四、本表可在济宁市工程质量监督检测网（）下载，填写时如需加页，应用A4型纸。登记项目及内容以网站公示内容为准。 五、本表一式三份，济宁市建设工程质量监督站、工程项目所在地质量监督部门、检测机构各存一份。 六、检测机构应在检测工作开始前7日以上进行登记，登记之日起7日内，将本表（一份）报交工程项目所在地工程质量监督机构。 一、检测机构法定代表人声明 本人 （法定代表人） (身份证号码) 承诺：本机构在济宁市行政区域开展检测活动中，除遵守国家法律法规、省建设行政主管部门有关规定外，自觉接收济宁市建设行政主管部门的监督检查，并遵守济宁市建设行政主管部门检测管理的各项规章制度，如有违反国家法律法规和省、市建设主管部门有关规定的行为，本机构和本人愿意接受济宁市建设行政主管部门依据有关法律法规和省、市建设行政主管部门有关规定给予的处罚。 检测机构法定代表人： （签名） （机构公章） 年 月 日 二、检测机构基本情况 机构名称 机构地址 工商营业执照 注册号 发证机关 资质证书编号 有效期 资质批准业务 范围 计量认证证书 编号 有效期 法定代表人 职务 职称 拟承担检测业务的项目负责人 职务 职称 办公电话 移动电话 拟承担检测业务的检测范围 地基基础工程检测 □ 拟承担检测业务的检测项目 备注 三、检测业务的项目负责人 姓名 性别 出生 年月 职称 学历 专业 何时从何校毕业 （按最高学历填写） 检测工作管理资质 办公电话 移动 电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、担任何职务 接收过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 四、拟承担检测业务的基本情况 工程名称 工程地点 建设单位 委托单位 设计单位 勘察单位 监理单位 施工单位 检验依据 抽样基数 抽样数量 检 测 业 务 介 绍 该检测业务报告批准人 该检测业务报告审核人 该检测业务报告主检人 姓名 上岗证编号 姓名 上岗证编号 姓名 上岗证编号 （签名） （签名） （签名） 注：1、检测业务介绍主要填写所要承担的检测业务的大体内容和检测方式方法。2、签名必须手签。 五、承担该检测业务的专业技术人员 序号 姓　名 性别 年龄 学历 专业 职称 身份证号码 上岗证书编号 上岗证书有效期 从事检测 工作年限 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 注：仅填写该项目检测的检测人员。 六、用于该检测业务的仪器设备及其检定/校准一览表 序号 检测项目 仪器设备 名称/规格/型号 检定/校准机构 检定有效期 技术指标 出厂编号 测量范围 准确度等级/ 不确定度 1 2