新入件院病人评估单.docVIP

附件9 X X X X 医 院 入院病人护理评估单 科室_______ 床号______姓名________ 性别：□男 □女 年龄_________住院号 ________ 文化程度： □文盲 □小学 □初中 □中专 /高中 □大专及以上 入院时间：____________通知医生时间：__________ 联系电话____________ 入院方式： □步行 　 □扶行 　□轮椅 □平车 □担架 □转诊 □其他__________________ 过 敏 史： 药物：□无 □不详 □有 食物：□无 □不详 □有 □其他 输血史： □无 □有 入院诊断： 护理级别： □特级 □一级 □二级 □三级 护