消化科诊疗指南.docVIP

急性腹泻 【概述】 腹泻病是一组由多病因、多因素引起的儿科常见病，以大便次数增多、大便性状改变为特点。病程在两周以下称为急性腹泻。可因病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染引起，也可为食饵性、症状性、过敏性及其他因素引起的腹泻。轻型腹泻：以胃肠道症状为主，无脱水及全身中毒症状，常由饮食及肠道外感染引起。重型腹泻：除有较重的胃肠道症状外，还有水、电解质、酸碱平衡紊乱和全身中毒症状，多由肠道内感染引起。 【诊断要点】 l、临床要点 1）共同的临床表现 (1)胃肠道症状腹泻，大便次数增多，大便性状多呈糊状、蛋花汤样、水样，色呈黄色、淡黄色、黄绿色，有时可呈黏液脓血便；呕吐；食欲低下；腹痛，多不明显，呈间歇性，部分病人表现左下腹痛，里急后重。 (2)水电解质紊乱 ①脱水根据程度不同分为轻、中、重三度；根据脱水的性质，分为等渗性、低渗性、高渗性；②代谢性酸中度：③低钾血症；④低钙血症；⑤低镁血症。 2)不同病因引起的腹泻的临床特点 (1)感染性腹泻： ①轮状病毒肠炎又称秋季腹泻。多发生于6～24个月婴幼儿。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状：病初即有呕吐，常先于腹泻；大便次数多、量多、水份多，为黄色水样或蛋花汤样，无腥臭味：常并发脱水和酸中毒。本病为自限性，病程约3～8天。 ②致病性大肠杆菌肠炎大便每日5～15次，为稀水样带有粘液，无脓血，但有腥味。可伴发热、恶心、呕吐或腹痛，病程1周左右，体弱儿病程迁延。 ③产毒性大肠杆菌肠炎发热不明显，先有上腹不适、恶心、呕吐，后见腹泻，大便呈水样，可带粘液。重症伴有脱水酸中毒。病程4～7日。 ④侵袭性大肠杆菌肠炎起病急，腹泻频繁，每日10～20次，有粘液脓血便，可伴腹痛及里急后重，全身中毒症状明显。 ⑤出血性大肠杆菌肠炎恶心、呕吐、腹泻，大便初为黄色稀便，后转为血水便，有特殊臭味，伴腹痛，个别病例并发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。 ⑥空肠弯曲菌肠炎全年均可发病，以7～9月份多见，可散发或暴发流行，常伴发热，继而腹泻、腹痛、呕吐，大便为水样、粘液或典型菌痢样脓血便。 ⑦耶尔森菌小肠结肠炎临床症状因年龄而异，小于5岁患儿以急性水泻起病，可有粘液、脓血便和里急后重，伴有脱水。大于5岁儿童除腹泻外，可有发热、头痛、呕吐、右下腹痛。 ⑨鼠伤寒沙门菌肠炎近年有上升趋势，可占沙门菌感染中40%～80%。全年均有发生，夏季发病率高，绝大多数患儿为小于2岁的婴幼儿，新生儿和小于1岁婴儿尤易惑染。临床表现多种多样，轻重不一。胃肠炎型表现为呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、发热等，大便稀糊状，带有粘液甚至脓血，性质多变，有特殊臭味，易并发脱水、酸中毒。重症可呈菌血症或败血症，甚至局部感染灶。病程常迁延，带菌率高。 ⑨抗生素相关性腹泻滥用抗生素可致肠道菌群失调，引起腹泻。常见致病菌有金黄色葡萄球菌，难辨梭状芽孢杆菌甚至念珠菌。常在应用抗菌药物4～10日后停用抗菌药物1～2周后发病，有发热、腹痛，大便水样，粘液甚至含白色伪膜。停用抗菌药物后症状可减轻，病程有时达2～4周。 ⑩真菌性肠炎多为白色念珠菌所致，常发生于慢性读写伴营养不良，体弱或在应用大量抗生素引起的菌群失调者。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块，大便镜检有真菌孢子体和菌丝。 （2）非感染性腹泻： ①症状性腹泻主要表现未原发病（如中耳炎、肺炎、皮肤或泌尿道感染等）症状，消化系统表现为轻型腹泻，大便次数10次／日以下，大便镜检有少量白细胞和脂肪滴。 ②生理性腹泻外观虚胖且伴有湿疹的母乳喂养儿，生后不久出现腹泻，小儿一般情况好，体重增加正常，添加辅食后腹泻自然消失。近年认为可能可能是乳糖不耐受的一种特殊类型。 ③糖源性腹泻婴儿患者常以腹泻为主要症状，典型粪便为稀水便，有酸臭，带泡沫，粪便中糖0.5%，PH常低于5.5，严重时出现水电解质、酸碱平衡紊乱。病程较长者出现营养不良。年长儿及成人以肠鸣、腹部不适、腹胀、腹痛症状为主。 2、实验室检查及其他检查 1）大便镜检病毒、非侵袭性细菌感染及非感染性腹泻多为水泻，大便无或偶见少量白细胞。大便有较多白细胞或脓细胞、红细胞提示侵袭性细菌感染。真菌性腹泻大便镜检可见大量菌丝及成群芽孢。新鲜粪便查找各种滋养体或包囊有助于原虫性腹泻的诊断。 2）大便培养细菌性腹泻的确诊靠大便培养，新鲜标本，挑粘液脓血部分，连续送检3次，可提高阳性率。 3）病毒检测一般病毒培养较难分离，有条件可用直接电镜或免疫电镜检测各种病毒；酶联免疫吸附试验（ELISA）检测病毒抗原，近已成为轮状病毒之常规检查法；聚丙烯酰胺凝胶电泳试验可检测出轮状病毒亚群及不同电泳型，有助于轮状病毒的分类和研究，目前应用较多；PCR反应和核酸探针技术，有助于病毒抗原抗体之检测。 4