末表15.儿童跌到坠床风险评估单.docVIP

儿童跌倒/坠床风险评估单 报告日期 病区 事件类型 填报人 患儿信息 床号 姓名 年龄 岁 性别 住院号 诊断 项目 内容 分值 评分 总分 年龄 小于6个月或大于5岁 0分；6月－1岁 1分；1－3岁 2分；4－5岁 1分 1－2分 认知 正常 0分；异常、意识障碍、发育迟缓 1分 1分 感觉 正常0分；视觉、听觉异常 1分 1分 精神 正常 0分；躁动、抑郁、焦虑 4分 4分 活动状况 正常 0分；行动需要协助、姿势异常、其他影响肢体活动的疾病海鸥状况 3分 3分 药物 无 0分；特殊药物：散瞳、阵痛、降压利尿、抗癫痫、麻醉药等 2分 2分 陪护 父母陪护 0分；无人陪护或父母以外的外的其他人员陪护 1分 1分 既往史 无 0分；有跌倒、坠床史 1分 1分 护理措施： 其他措施： 护士签名： 住院期间是否发生跌倒：□否 □是 （是请填写以下内容） 发生日期时间 当班人姓名 身份