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医院感染管理质控督查反馈 督查时间：2015年3月25-28日 督查人员： 自查内容： 制度建设、手卫生、无菌技术、消毒隔离、职业防护、医疗废物等 科室 存在问题 整改措施 血透室 1、制度不健全，未及时更新。 2、环境卫生学监测工作开展不到位。 3、一人一更换床单执行差。 1、及时更新、建立健全各项制度。2、按照规定定期开展环境卫生学监测。3、严格执行血透病人床单元用物一人一用。 手 术 室 1、制度、流程未完善、更新。 2、腔镜清洗、管理不规范。 3、洗拖帕池与器械清洗池相邻。 1、及时更新完善相关制度、流程 。2、严格按照《腔镜清洗消毒管理技术规范》执行3、拖帕重新找地方清洗，不能与器械池相邻。 内一科 1、个别医务人员不注重手卫生。 2、个别医务人员对医院感染相关知识掌握不够。 3、医务人员个人防护重视不够： 医务人员对感染病人查体时未戴口罩、帽子。 加强手卫生 2、加强医务人员医院感染知识培训。 3、加强医务人员个人防护。 产房 1、新生儿洗浴毛巾晾在室内， 毛巾未干燥就打包灭菌 。 2、接生后产房未及时进行清洁处理，空针、棉签 等物品未清理 。 做好新生儿用品消毒、灭菌处理，保障医疗质量安全。 2、接生后及时对产房进行清洁消毒等清场处理。 检验科 1、未使用干棉签按压病人穿刺点。 2、工作人员个人防护未到位：个别人员上班时未戴口罩 。 3、手卫生执行不到位。 1、严格执行无菌技术操作。2、加强个人防护，保证工作人员职业安全。3、加强手卫生管理。 急诊科 1、换药室清洁卫生差，桌面有灰尘。 2、诊断室清洁卫生差。 1、坚持每日晨抹制，遇污染随时清洁消毒。 2、落实专人，负责换药室、诊断室清洁卫生管理。 内二科 1、棉签未注明开启时间 。 2、无菌治疗盘使用时间过期，配药空针未做到一配（用）一换。 3、手卫生依从性差。 1、加强消毒灭菌物品管理。2、严格执行无菌技术操作，空针严格执行一人一用。 3、加强手卫生管理，提高手卫生依从性。 消毒供应中心 1、去污区个人防护未到位，实习同学清洗器械未戴防水围裙。 2、部分器械光洁度不好、陈旧。 1、作好个人防护，对实习同学进行职业防护教育2、加强环节控制，重视器械清洁消毒灭菌处理；对质量不好的器械及时检查并更换；严格按消毒供应中心两规一标执行。 胃室镜 1、灭菌后的活检钳及附件灭菌后无存放柜，未铺无菌盘 2、活检钳未达到灭菌要求 。 3、工作人员操作时个人防护未到位 。 1、活检钳等附件灭菌后应放入灭菌盘内保存备用（有效期4小时）。2、将浸泡物品集中交消毒供应中心处置。3、加强工作人员职业防护。 口腔科 工作人员操作时个人防护未到位：个别工作人员未戴口罩、帽子等。 无无菌物品存放间，无菌物品随意堆放在地上、窗台上 生活、医疗垃圾有混装现象。 1、加强工作人员职业防护，保证职业安全。2、规范无菌物品存放。 3、严格执行医疗废物管理。 针对以上存在问题，各科应高度重视，积极整改。加强制度建设，重视手卫生，注意医务人员职业个人防护，作好消毒灭菌物品管理，防止医院感染暴发事件发生，保证医疗安全。 院感科 2015年4月5日 下面是“十个小故事大道理”不需要的朋友可以下载后编辑删除！！！谢谢！！！ 小故事1、《扁鹊的医术》 　　魏文王问名医扁鹊说：“你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位最好呢? 　　扁鹊答：“长兄最好，中兄次之，我最差。 　　文王再问：“那么为什么你最出名呢? 　　扁鹊答：“长兄治病，是治病于病情发作之前。由于一般人不知道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传出去;中兄治病，是治病于病情初起时。一般人以为他只 能治轻微的小病，所以他的名气只及本乡里。而我是治病于病情严重之时。一般人都看到我在经脉上穿针管放血、在皮肤上敷药等大手术，所以以为我的医术高明， 名气因此响遍全国。 　　大道理：事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制。 　　小故事2、危险的森林里 　　一个人在森林中漫游时，突然遇见了一只饥饿的老虎，老虎大吼一声就扑了上来。他立刻用最快的速度逃开，但是老虎紧追不舍，他一直跑一直跑，最后被老虎逼到了断崖边。 　　站在悬崖边上，他想：“与其被老虎捉到，活活被咬死，还不如跳入悬崖，说不定还有一线生机。” 　　他纵身跳入悬崖，非常幸运地卡在一棵树上。那是长在断崖边的梅树，树上结满了梅子。 　　正在庆幸之时，他听到断崖深处传来巨大的吼声，往崖底望去，原来有一只凶猛的狮子正抬头看着他，狮子的声音使他心颤，但转念一想：“狮子与老虎是相同的猛兽，被什么吃掉，都是一样的。” 　　刚一放下心，又听见了一阵声音，仔