疾病对临床用药的影响_培训课件.ppt

实例分析 诊断：流行性脑脊髓膜炎 治疗方案：青霉素400万单位，没4小时1次 4日后，患者出现脑病症状（识别能力下降、方向感消失、嗜睡、右侧面颊肌肉抽搐） 考虑为青霉素剂量过大引起的神经毒性反应，经检查，患者出现的神经症状完全与血浆CSF中青霉素浓度高相吻合 实例分析 请问 哪些因素参与了这些毒性反应的发生过程？ 该如何调整用药方案？ 分析 青霉素若应用恰当基本没有明显的毒性反应，但医生在用药中没有考虑到患者的肾功能状态。脑膜炎球菌对青霉素高度敏感，但此药不易透过血脑屏障，故需要大剂量 导致神经毒性反应的可能原因包括：1、患者的年龄较大、肾衰竭、体内易出现青霉素的蓄积；2、酸性药物与白蛋白结合能力下降，导致游离型药物浓度增加而过多的进入CSF；3、尿毒症患者血脑批评张存在缺陷，导致CSF中药物浓度过高；4、血浆中青霉素浓度过高本身也会改变血脑屏障对青霉素的通透性 在上述因素的共同作用下，肾功能不全的患者就极易出现CNS毒性反应 实例分析 患者，女，68岁，支气管哮喘，因同时患有高血压、冠心病，服用普萘洛尔后导致哮喘加剧，试分析其原因 病例分析 A 68-year-old man with normal renal function started taking one digoxin tablet 0.25mg daily for atrial fibrillation(心房颤动), following myocardial intraction(心肌梗塞).The atrial fibrillation persisted, and one week later he commenced, also, quinidine( sustained release tablet) 200mg twice daily. During the following three weeks, he experienced the gradual onset of nausea(恶心), vomiting ( 呕吐)and abdominal pain（腹痛）, and his serum digoxin level was then found to be 6.5nmol/L(therapeutic range 1.3-2.6 nmol/L). The patient recoverd from these symptoms when both drugs were ceased. 分析下述死亡病例的药物治疗中存在哪些问题。 王某，女，60岁，有糖尿病，新近发生轻中度关节疼痛，血清类风湿因子阳性，诊断为类风湿关节炎。服阿司匹林常规剂量，症状未能缓解，试用口服金制剂治疗，因严重毒副反应而终止。鉴于她对阿司匹林反应性差，又不能耐受金制剂治疗，经治医生改用甲氨蝶呤，口服7.5mg/周，结果症状控制良好。数月后该医生为治疗其无症状性高尿酸血症，处方丙磺舒。随后的甲氨蝶呤治疗导致患者发生显著的全血细胞减少及败血症。 停用丙磺舒，患者恢复，随后数月甲氨蝶呤治疗效果良好。但再出现发热，运动后喘气，无痰干咳，体检仅发现两肺野干啰音，胸片显示双侧对称性肺间质浸润，医生按轻度心衰给以呋噻米治疗，续用甲氨蝶呤。次周症状恶化，加用头孢氨苄治疗“肺炎”，其他药物维持不变。最终症状加重住院，停用所有药物，实验室检查血气分析为低氧血症，双侧对称性间质性肺炎，怀疑由甲氨蝶呤引起，给叶酸治疗，但病情迅速恶化，需插管呼吸，肺活检确认“甲氨蝶呤引起的间质性肺炎”，开始糖皮质激素治疗，但患者于数日后死亡。 2、肝脏疾病的影响 肝功减退→肝细胞对药物的贮存、分泌能力↓→药物经胆汁排泄↓，如地高辛、红霉素、利福平等。 胆道疾患影响药物从胆汁中排泄 胆汁排泄药物的能力对肾脏有一定的补偿功能，即肾功不全时，原从肾排泄的药物也可从胆汁排泄一部分。 第二节 疾病对药效学的影响 受体数目的改变 受体功能的改变（受体-效应机制） 受体后效应机制的改变 一、疾病引起受体数目的改变 受体 体内介导细胞信号的功能蛋白质，能识别微量化学物质，并特异性与之结合，进而通过中介信息放大系统，触发后续的生物效应。 位于靶细胞细胞膜上：如胆碱受体、肾上腺素受体、组胺受体 位于胞浆内：如肾上腺皮质激素受体、性激素受体 位于细胞核内：如甲状腺素的一部分受体 受体 受体的调节 很多因素（生理、病理、药理）会导致受体数目、亲和力、效应发生改变 受体调节（向上、向下）是维持机体内环境稳定的重要因素 一般来说，受体数目的变化与周围生物活性物质的浓度或作用之间呈负相关 内源性配体——神经递质（乙酰胆碱、多巴胺、NA） 激素（皮质激素、胰岛素）