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北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书 甲方： 区 中心 站 乙方（家庭成员代表）： 家庭电话： 住址： 家庭健康档案号： 甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭医生式服务团队。 团队成员： 健康通（手机）： 固定电话： 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定： 一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务： 乙方: 服务项目：（写序号） 成员1: 服务项目：（写序号） 成员2: 服务项目：（写序号） ……. 服务项目 签约居民可在享受《北京市社区卫生服务中心（站）服务管理规范》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的5类个性化的服务和优惠措施： 1、个人健康评估及规划。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。 2、“健康信息早知道”。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健