基本3公共卫生服务项目考核 健康档案 检查记录表.doc

基本公共卫生服务项目考核 健康档案 检查记录表 考核时间： 年 月 日 被考核单位： 检查人员： 序号 户主姓名 联系电话 电话复核是否应答 电话复核 是否真答 家庭信息采集是否合格 个人基本信息采集是否合格 个人体检信息是否合格 纸质档与电子档是否相符 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 合计 注：1、电话复核失真直接视为不合格档案，结束检查。2、家庭信息、个人信息、体检信息、纸电相符四项中的单项中缺项或逻辑错误超过2项为不合格单项，四大项中超过2大项不合格者视为不合格档案，结束检查。 基本公共卫生服务项目考核 高血压患者管理 检查记录表 考核时间： 年 月 日 被考核单位： 检查人员： 序号 户主 姓名 患者 姓名 联系 电话 电话复核是否应答 电话复核是否真实 个人信息 是否合格 有无年度体检 体检有无关键指标 有无随访记录 有无血压监测 有无随访记录缺项 随访次数 是否达标 最后一次随访记录血压值 纸质档与电子档是否符合 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 合计 注：1、电话复核失真、无随访记录或随访记录无血压监测值直接视为不合格管理，结束检查。2、个人信息采集不合格、无年度体检或体检无关键指标、随访管理次数不够或缺项超过2项、纸质档与电子档不符合视为管理不规范。 基本公共卫生服务项目考核 糖尿病患者管理 检查记录表 考核时间： 年 月 日 被考核单位： 检查人员： 序号 户主 姓名 患者姓名 联系 电话 电话复核是否应答 电话复核是否真实 个人信息是否合格 有无年度体检 体检有无关键指标 有无随访记录 有无血糖监测 有无血压监测 有无随访记录缺项 随访次数是否达标 最后一次随访记录血糖值 纸质档与电子档是否符合 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 合计 注：1、电话复核失真、无随访记录或随访记录无血糖监测值直接视为不合格管理，结束检查。2、个人信息采集不合格、无无年度体检或体检无关键指标、随访管理次数不够或缺项超过2项、纸质档与电子档不符合视为管理不规范。 基本公共卫生服务项目考核 老年人健康管理 检查记录表 考核时间： 年 月 日 被考核单位： 检查人员： 序号 户主姓名 老年人姓名 联系 电话 电话复核是否应答 电话复核是否真实 个人信息 是否合格 有无年度体检 体检有无关键指标 有无健康生活方式和健康状况评估视 体检表是否缺项 纸质档与电子档是否符合 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1