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?病种质量管理与病种付费方式理论基础——临床路径概述 一、临床路径的产生背景?临床路径（clinicalpathway，CP）是一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的照护计划。是既能降低单病种平均住院日和医疗费用，又能达到预期治疗效果的诊疗标准。与传统管理模式相比，在提高医疗护理质量的同时，还提高了团队协作，增加了患者本人的参与，使医疗护理更加合理化、人性化，是目前许多发达国家普遍使用的医疗工具。 20世纪80年代后期，美国政府为了遏制医疗费用不合理增长，提高卫生资源利用率，医疗保险支付由传统的后付制改为按疾病诊断相关组支付（DRGs）。医院出于自身效益考虑，将临床路径应用于护理管理，作为缩短住院日的手段。1985年美国新英格兰医疗中心（NewEnglandMedicalCenter）率先实施临床路径，并证实成功降低了高涨的医疗费用。临床路径由此受到美国医学界的重视并不断发展，逐渐成为既能贯彻医院质量管理标准，又能节约资源的医疗标准化模式。?二、临床路径的目的及作用?虽然实施临床路径的初衷是为了适应医疗保险支付制度的变革，但随着临床路径的不断发展，其目的逐渐外延，作用不断扩展，目前已经成为一种有效的医院质量管理工具和疾病诊疗及评估标准。从各地对临床路径的应用来看，临床路径有以下目的：寻找符合成本——效益的最佳治疗护理模式；缩短患者住院天数；将诊疗、护理标准化；可确定病种的标准住院天数和检查项目；提高服务质量和患者满意度；协调各部门通过临床路径保持一致性提高效率；降低医疗成本和住院费用。 临床路径对于医疗、护理和患者都会产生有利的作用。对于医务人员来说，由于有了统一的临床路径，医务人员通过有计划的标准医疗和护理，从而减轻医生、护士的工作量，并且可以减少出现失误；可以明确医生、护士以及相关人员的责任；如果治疗或护理偏离标准易于发现，并且可以及早处理；由于各种处理措施是依据临床路径制定的，可以使医务人员在医疗、护理过程中的协调性增强。对于患者来说，通过了解住院中的治疗计划，可对自己的疾病治疗有相应的心理准备，减少入院后的不安感；并且提高患者的自身管理意识，使治疗效果更好；可以增加患者同医务人员的沟通，提高患者对医生、护士的信任感；由于可以大致预计出院时间，因此患者可以对费用进行预测。对医院来说，实行临床路径便于医院对资料进行归纳整理，对于改进诊疗方法，提高医疗水平都是十分必要的。 ?三、临床路径实施步骤?临床路径实施过程主要有以下四步，计划准备、临床路径制定、临床路径实施、临床路径评价。 ?1.计划准备阶段?分为宣传教育、健全组织、选择适宜病种三个方面。医院成立临床路径领导小组，学科临床路径指导小组和科室临床路径实施小组，完善运行体系，明确人员职责分工。科室临床路径小组进行信息收集、分析和确定病种或技术。病种的选择主要根据医院特长、医生兴趣、其他医院的经验、病例分布情况等因素来确定。 ?2.临床路径制定阶段 ?临床路径指导小组根据科室实施小组草拟的文本，对资料收集、信息提取、循环情况基本项目框架、路径的内容等进行检查和论证，提出修改意见，与实施小组成员达成共识后，对文本进一步完善，直至定稿。临床路径制定过程中所用的方法主要有专家制定法、循证法和数据分析法。临床路径的样式包括电子病历、表格病历、信息系统、医嘱系统或其他记录系统等。制定临床路径过程中需要确定相关的标准，如流程图、纳入标准、排除标准、临床监控指标与评估指标、变异分析等。最终临床路径形成医患两个版本，医生、病人各持一本。两个版本内容基本相同，但各有侧重，详略程度、适用范围有所不同，这也可以增进医患沟通，利于病人参与监控，保证临床路径措施的落实。 ?3.临床路径实施阶段 ?在准备实施前，要做好教育和培训工作，在实施初期，要对每一例病人把关，严格按临床路径执行和记录，采取专人监控和智能监控相结合。在实施过程中，要注意产生的变异，及时查明原因，尤其要注意分析路径、医生和患者三者原因。 ?4.评价改进阶段 ?为了了解临床路径的结果和不足，为以后的改进提供参考，需要对临床路径的各个方面进行评价，在评价时应重点考虑能客观反映该病种工作效率、医疗质量、经济指标、以及患者满意度等内容，对患者的住院时间、医疗转归、治疗效果、平均医疗费用、患者满意度等指标进行统计分析，运用统计学、运筹学等方法，对运用于临床诊疗过程的效果进行综合评价。 ? 附：?自然临产阴道分娩临床路径（2009年版）一、自然临产阴道分娩临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）（ICD-10：O80.0伴Z37）（二）诊断依据。根据《妇产科学》（高等医学院校统编教材，第七版，人民卫生出版社）1.孕龄≥37周。2.规律性子宫