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中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 科别 X病区 病室 602 住院号 18889 入院时间 20XX 年 X月 X日 8时一．一般资料姓名 XXX 性别 □男 √女 年龄 69 岁 民族 汉 籍贯 江西高安 婚姻 已婚 职业 农民 文化程度 小学 医疗费用支付方式 □公费 □自费 □大病统筹 □医保 √其他 新型农村合作医疗 资料来源 √病人 □家属 □其他 入院方式 √步行 □扶行 □轮椅 □平车入院诊断 慢性阻塞性肺疾病 确定诊断 慢性阻塞性肺疾病 入院原因（主诉＋现病史） 患者缘于10余年前开始无明显诱因出现咳嗽，咳痰，每遇冬春或寒冷季节反复发作多次住院治疗，4天前患者因劳累后出现咳嗽，咳痰，为脓性痰液，不易咳出，气促，活动后更明显，双下肢浮肿，无畏寒，发热；无头痛，头晕；无心悸；来我院就诊，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病”收入我科治疗，起病以来精神，食欲，睡眠欠佳；大小便正常。既往史 √无 □有 □糖尿病 年 □高血压 年 □冠心病 年 □脑血管病 年 □其他 家族史 √无 □有 过敏史 √无 □有 药物 食物 其他 嗜 好 √无 □有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其他 生育月经史 月经史 14岁，绝经年龄50岁 ，无痛经史 ，孕产史 生育二男一女 二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1．饮食情况平时近2天食欲正常欠佳食量2两/餐1两/餐体重52kg50kg嗜好喜面食喜面食其他无无2．饮水情况平时近2天类白开水白开水其他无无3．大便情况平时近2天次数1次/天0-1次/天性状软、成形软、成形颜色黄色黄色其他无无4．小便情况平时近2天次数3-42-3量300-400ml/次300-400ml/次颜色淡黄、清亮淡黄、清亮尿管无无其他无无5．睡眠情况平时近2天时间6-7小时/天3小时/天质量良好差药物无无其他//6．自理情况平时近2天独立是否协助否是依赖否否其他无无7．目前自我感觉 咳嗽、咳痰、气促、难受 8．精神情绪 □稳定 √焦虑 □紧张 □恐惧 □其他 9．对疾病认识 □不了解 √部分了解 □完全了解 （□希望了解 □不希望了解）三．与护理诊断相关的辅助检查结果□血常规 WBC-15.7×109/L NEUT-80 %□血生化 二氧化碳结合力30mmol/L □ECG 肺性P波 □x－ray 肺气肿 □其他 无 四．身体评估生命体征 T 36.7 ℃ P 80 次/分 R 28次/分 BP 130/80 mmHg一般状态 发育 √正常 □异常 营养 √正常 □异常 体位 √自主 □被动 □强迫神志 √清醒 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷 □谵妄配合检查 √合作 □不合作皮肤粘膜 颜色 □正常 □潮红 □苍白 √发绀 □黄染 其他 完整性 √完整 □不完整 压疮（部位及程度） 其他 护理诊断相关体征、伤口、引流等 胸廓呈桶状，肋间隙增宽，两侧呼吸运动节律规整，无语颤增强，未及胸膜摩擦音，叩阵呈清音，双肺可闻及湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。五．主要治疗与护理1．主要治疗（原则与药物/手术名称） 抗感染治疗及解痉平喘，改善肺通气治疗。 药物为：哌拉西林舒巴坦钠，阿奇霉素，氨茶碱，地塞米松。2．主要护理（医嘱内容） Ⅱ级护理，卧床休息，给氧，遵医嘱用药并观察用药后反应，饮食指导，心理护理，生活护理，病情观察。 护 理 计 划 单姓名 卢翠娥 科室 六病区 床号 4住院号 18889日期时间护理诊断预期目标护理措施签名2011-9-38：101、气体交换受损一与通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。一周内病人呼吸困难程度缓解。⑴休息与活动，病人取舒适体位，视病情安排适当的活动量，以不感到疲劳不加重症状为宜，注意保暖，防止受凉；⑵病情观察；⑶遵医嘱给氧；⑷遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药物，并观察疗效和不良反应；⑸呼吸的锻炼：a、缩唇呼吸；b、膈式或腹式呼吸。邓美娟2011-9-38：152、清理呼吸道无效－与分泌物增多而粘稠， 咳嗽有关。一周内病人能有效咳嗽，痰容易咳出，显示咳嗽次数减少或消失，痰量减少。⑴密切观察咳嗽、咳痰的情况，包括痰液的颜色、量、性状以及咳嗽是否通畅；⑵用药护理。遵医嘱应用止咳药及祛痰药，并观察药物疗效和不良反应；⑶保持呼吸道通畅，促进有效排痰；⑷为病人提供安静、整洁、舒适的病房，保持室内空气新鲜、洁净；⑸给予高蛋白高维生素足够热量的饮食，多饮水，每日饮水1500ml以上；⑹做好口腔护理，防止交叉感染。邓美娟2011-9-38：203、焦虑－－与病情反复发作有关。一周病人情绪稳定，情绪乐观。⑴主动热情的与病人交流，了解其生活习惯、爱好、心理特点、使病人对护