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企业编码 □□—□□—□□—□□□□□ 全国职业健康状况调查 （用人单位调查表） 填报单位名称（盖章）：泰兴市裕廊化工有限公司 单位负责人： 苏永强 联系电话： 联 系 人： 左兆丰 联系电话填 表 日 期：2011-10-26 全国职业健康状况调查技术 指导组制 二○一一年企业编码 □□—□□—□□—□□□□□ 附表2 用人单位基本情况表 填表人：左兆丰 联系电话： 填表日期： 2011 年 10 月 26 日 审核人： 审核日期： 年 月 日企业编码 □□—□□—□□—□□□□□ 表2-1 主要职业病危害因素调查表 序号 作业场所 （工作地点）名称 职业病危害因素名称 （代码） 职业病危害因素来源 设备状态 操作方式 接触危害因素人次数 总人次数 女劳动者人次数 　1 丙烯酸装置 WL002 设备运转 11 14 18 0 　2 HX067 对苯二酚 11 14 18 0 　3 丙烯罐区 WL002 设备运转 11 14 8 0 　4 丙烯酸罐区 WL002 设备运转 11 14 8 0 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填表人：左兆丰 联系电话： 填表日期： 2011 年 10 月 26 日 审核人： 审核日期： 年 月 日企业编码 □□—□□—□□—□□□□□ 表2-2 用人单位职业健康检查情况调查表 1. 本企业2008-2010年是否对劳动者进行了健康检查？有健康检查的在相应的年份打“√”（可多选。如果选“（4）”，则不需填写表2-2）。 （1）2008年进行了健康体检 □ （2）2009年进行了健康体检 □ （3）2010年进行了健康体检 ■ （4）3年均未进行健康体检 □ 2.是否为职业健康检查？ （1）是■ （2）否□ （3）既有职业健康检查又有一般健康检查 如果否，请填写如下内容： 2008年健康体检总人数 人，男 人，女 人。 2009年健康体检总人数 人，男 人，女 人。 2010年健康体检总人数 人，男 人，女 人。 如果是，请继续填写表2-2内容。 3.近3年职业健康检查情况  2008年 2009年 2010年 职业病危害因素类 别 接触 人数 体检 人数 检出疑似 职业病人数 检出职业禁忌证人数 接触 人数 体检 人数 检出疑似 职业病人数 检出职业禁忌证人数 接触 人数 体检 人数 检出疑似 职业病人数 检出职业禁忌证人数 上岗前体检 粉尘 120 120 0 毒物 噪声 其他 体检机构名称： 体检机构名称： 体检机构名称：泰兴市疾病预防控制中心 在岗期间体检 粉尘 毒物 噪声 其他 体检机构名称： 体检机构名称： 体检机构名称： 离岗前体检 粉尘 毒物 噪声 其他 体检机构名称： 体检机构名称： 体检机构名称： 填表人：左兆丰 联系电话：