难治性上消化道出血的诊治_培训课件.ppt

药物治疗 沙利度胺 去氨加压素: 遗传性毛细血管扩张症、 vW因子缺乏 达那唑:控制部分遗传性毛细血管扩 张症 血管发育不良 内镜治疗 止血方法 具体实施 适应症 注射止血 （喷洒、注射） 肾上腺素 硬化剂 乙醇 凝血酶 组织粘合剂 血管性出血 食管曲张静脉出血 小血管 喷洒糜烂面 胃曲张静脉出血 凝固止血 热探头 电凝 Nd-Yag激光 氩气凝固 血管性出血 血管性出血 活动性出血，病灶不甚明确 机械止血 止血夹 套扎 缝合 血管性出血，病灶暴露明确 注射止血治疗 弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U或用喷管直接喷洒到病灶处止血 喷洒止血 止血夹止血 Over-the-scope-clip (OTSC) 超弹性镍钛合金 精确定位于组织 直径11, 12, 14毫米；组织厚度3或6毫米 OTSC系统 (“熊掌”)经CE及FDA批准用于闭合粘膜病变、内镜下标记及止血 OTSC金属夹系统 OTSC系统的安装和使用 十二指肠后壁溃疡出血。观察病变部位非常关键 (A)。安放装置前套帽应与溃疡及出血血管垂直 (B)。 成功安放OTSC金属夹系统。 介入治疗 血管造影+栓塞治疗 首次成功率从52％到98％不等 有10％～20％患者出现复发性再出血 栓塞材料 明胶海绵（非永久性栓塞） 弹簧圈 （永久性栓塞） 聚乙烯粒子 （永久性栓塞） 血管栓塞用于首次内镜止血失败的患者，对再出血能取得非常好的治疗效果，且不增加其死亡率。 在内镜治疗失败的患者中，血管栓塞应作为手术之外的另一项选择！ 手术治疗 剖腹探查+术中内镜 最后的检查方法和 治疗手段 手术治疗 术中内镜检查的适应症: 原因不明的急性消化道大出血 应激性溃疡出血，因各种原因术前不适合内镜检查 反复消化道出血，各种检查未能明确者 需确定病变范围者 手术治疗 处理原则: 非静脉曲张出血： 经内科治疗，出血控制，明确部位和性质，有手术适应症 择期手术 保守治疗无效，24小时输血量>1500ml，血流动力学仍不稳定；或合并穿孔、幽门梗阻者 急诊手术 * （1）患者目前最主要的护理问题是什么？ （2）对该患者应如何护理？ 孝感市中心医院 钟碧波 寇继光 原因不明、病因难除或病情危重、出血量大而反复（反复出血超过24小时），经内科治疗难以控制的消化道出血。 定 义 病因不明 病因难除 病因 病情 病情危重 多病共患 性质 显 性 隐 性 恶性肿瘤 溃疡浸蚀动脉破例出血 血管畸形 急性胰腺炎导致动脉瘤破入十二指肠 有严重基础疾病 诊 断 胃 镜 可酌情重复检查，同时可行内镜下治疗 建议：高度重视急诊内镜的重要性！ (2010亚太急性非静脉曲张性上消化道出血的共识意见) 上消化道钡餐 诊 断 阳性率低 仅出血间歇期可用 核素扫描 诊 断 要求出血量达到0.1～0.5ml/min 诊断阳性率：26% ～ 78%，定位 准确率26% ～ 78% 诊 断 血 管 造 影 要求出血速度>0.5ml/min 阳性率： 21% ～ 72% 诊 断 术中胃镜检查 诊 断 仿 真 CT 治 疗 内镜治疗 2 介入治疗 3 手术治疗 4 药物治疗 1 质子泵抑制剂 药物治疗 3 维生素和铁的吸收减少 影响因素 1 药物本身不良反应 2 机体感染 4 钙吸收减少与骨折 5 高胃泌素血症 心脏安全性 7 夜间酸突破（NAB） 6 药物代谢：非酶代谢血药浓度稳定， 个体差异小。 药物相互作用：一代、二代PPI可影响 氯吡格雷的代谢。 .抗血小板聚集治疗是心血管领域最常用的治疗策略，尤其是在ACS及介入治疗中已成为常规。但抗血小板聚集治疗尤其是双联抗血小板聚集治疗又在一定程度上增加了消化道出血的风险。 为降低出血风险，使不使用、如何正确使用PPI? 让我们看看专家怎么说 2010ACCF/ACG/AHA应用质子泵抑制剂预防抗血小板聚集时胃肠道出血的专家共识 专 家 建 议 1.对于有上消化道出血病史的患者，推荐使用PPI减少消化道出血。 2.PPI适用于多种消化道出血危险因素而需要进行抗血小板治疗的患者。（消化道出血的危险因素包括：高龄（大于65岁）、联用抗凝药物和激素或非甾体类抗炎药（包括阿司匹林）、幽门螺旋杆菌感染） 3.与不治疗相比，应用PPI和H2RA减少消化道出血风险。PPI减少消化道出血的作用比H2RA更明显。 专 家 建 议 避免合用氯吡格雷与奥美拉唑，泮托拉唑可能是一个替代治疗方案。 不推荐上消化道出血风险较低的患者常规使用 PPI或H2R