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杂物电梯自检报告 （安装、改造、维修） 使用单位：___________________________ 设备名称：___________________________ 设备类型：○曳引式○强制驱动式_______ 用户编号：___________________________ 施工类别：○安装○改造○重大维修_____ 施工单位：___________________________ 检验日期：___________________________ 湖南省特种设备检测中心制 注 意 事 项 1、本报告为依据《杂物电梯监督检验规程》对曳引与强制驱动杂物电梯的安装（改造、重大维修）进行自检的结论报告。施工单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。 2、施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工的相关记录或者报告，对施工质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对检验结果及检验结论的正确性负责。 3、报告书应当由计算机打印输出、或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。 4、本报告书隐蔽工程检查项目和试验项目，应在施工过程中进行检查，并请用户（监理）见证签名。 5、本报告书无安装队队长、施工单位自检质检员、