简化护理文书汇报1.docxVIP

衡阳市第一人民医院简化护理文书书写整改工作汇报衡阳市第一人民医院12月2日经省厅护理专家检查发现我院护理书写简化不彻底，保留毫无作用的书写内容，增加了护士书写时间。医院非常重视，主管护理的院领导于12月6日召开护理部部务会商讨整改措施。12月8日护理部召开全院护士长会议提出了医院护理书写简化总体要求，并要求各科护士长收集护理书写简化过程中出现的问题及时反馈至护理部。12月20、22日分别召开了内科系统及外科系统简化护理文书的专题会议，会上各科护士长及科室病历质控员商讨了简化书写要求，护理部制定了《衡阳市第一人民医院简化护理文书相关要求》并在内部网下发，同时要求医院护理文书质控小组统计整改前后的时间、分析整改前后的书写内容，为护理部进一步简化护理文书提供科学依据。现将简化措施及简化后效果汇报如下：一、护理文书书写简化要求护理文书书写的简化须遵循《湖南省护理文书书写内容及相关要求》，目前主要是针对轻症及一般护理的病人，病人病情变化时须及时书写，危重症病人应按护理文书要求书写。充分利用护理表格，能在表格中体现的，在病情观察及处理栏内不需重复记录。凡是在长期、临时医嘱中有护士签名的措施不须在病情观察及处理栏内重复记录入院护理记录只需记录入院时间、生命体征、并在病情观察及处理栏内只写“予行入院处置”、护士签名。如病人带有各种管道、皮肤异常等与护理相关的特殊情况应详细记录。出院记录只须记录出院时间、并在病情观察及处理栏内只写“予出院指导”、护士签名。如病人带有各种管道、皮肤异常等与护理相关的特殊情况应详细记录。如为自动出院患者须记录“自动出院”字样，并记录生命体征、护理方面应注意的事项。转科记录须写明转科时间、生命体征以及需要特殊交代的用药、管道及皮肤情况，接收科室如无补充，不需重复记录以上内容，接收记录写明转入时间、生命体征、护士签名。手术病人术前护理记录须记录离开病室时间及生命体征，术后护理记录须写明回病室时间、生命体征及病人的情况，不需记录麻醉、手术方式及手术名称。病人输血记录如正常仅须写明输血起、止时间，如有异常情况随时记录。对于长期置管及皮肤破损的轻症病人，有异常情况方随时记录。病危患者按医嘱开具的要求记录24小时出入水量或尿量。10、进行侵入性护理技术操作，首次应记录操作情况、病情观察及知识宣教，如有异常随时记录。11、直接进入ICU、手术室的患者直接由ICU、手术室护士书写护理记录，不需由相关科室书写记录。12、医嘱停止病危、病重以及各种管道等情况时，不需要在病情观察及处理栏内记录。13、各护理单元应根据科室实际情况及病人的具体病情进行文书书写的简化，以保证护理安全。14、护理部要求2012年上半年各科室每月组织一次简化护理文书书写讨论，并将相关问题及意见上报护理文书质控小组，护理文书质控小组每季汇总讲评一次，以随时整改。15、本要求从2012年元月一日起正式执行。二、护理书写简化后效果：1、护理文书简化前后时间对照表：护理文书简化前后时间对照表书写时间护理文书简化前护理文书简化后每班次总书写时间60min30 min入院记录5 min2 min出院记录5 min1-2 min手术记录5 min1-2 min转科记录6-8 min3 min2.护理文书简化内容对照图：简化前入院记录简化后入院记录简化前出院记录简化后出院记录 衡阳市第一人民医院 护理部 2012-2-28led the crowd in 25 rents from 1939 to 1940, the Communist Party as organization, methods of taking evening classes, contact people, organizing and publicity people. Underground party and democratic leader since the series printed in plain text, explaining to enlighten the consciousness of the masses, arouse the patriotic enthusiasm of the massesled the crowd in 25 rents from 1939 to 1940, the Communist Party as organization, methods of taking evening classes, contact people, organizing and publicity people. Underground party and democratic leader since the series printed in plain t