社團法人臺灣臨床藥學會第十一屆第二次理監事聯席會議議程.docVIP

社團法人臺灣臨床藥學會醫院資深主管級藥師P4資格認證申請總表 申請單位全銜： 聯絡人： 電子信箱： 聯絡電話： 傳真電話： 地址：( - ) 序號 姓名 私人行動電話 電子郵件信箱 備註 【學會收件編碼】 1 (表格請依需求自行增減列) 版本日期：104年4月16日 本批共申請 位藥師 主任簽章：　　 匯款後請於24小時內將證明影本浮貼並傳真至 (02) 3393-7750 以利對帳 社團法人臺灣臨床藥學會 醫院資深主管級藥師P4資格認證 費用繳納回傳通知單 版本日期：104年4月16日 收據抬頭： □同醫院名稱，開具1張 □同聯絡人姓名，開具1張 □同申請人「藥師」姓名，每人開具1張 聯絡人姓名： 醫院名稱： (請正確填寫) 聯絡E-mail： 連絡電話： 對帳資訊： 繳款金額： 元 繳費日期： 繳費時間： ATM轉出金融卡帳號：_________________________ or匯款人姓名(前六字)：___________ 繳費證明影本浮貼區 對帳程序： 繳費後請盡速填妥上列資料欄位並檢附佐證資料，傳真至 (02) 3393-7750 對帳 ( 或掃描後Email至preceptor.tw@ ) ATTN: (02)3393-7736#17 本會帳戶資料： 戶