儿科病史采集程序.ppt

* * 广西科技大学 第一临床医学院 周宇芳 基本内容 一般项目 主诉 现病史 个人史 既往史 家族史 体格检查 诊断、鉴别诊断 处理 （治疗） 一般项目 姓名： 住址： 性别： 入院日期： 年龄： 采史日期： 民族： 供史者： 籍贯：（县、市） 可靠性： 儿科学的核心 主诉 问诊 体查 辅助检查 初步诊断 鉴别诊断 治疗与预防 主诉 主要症状、部位、性质、程度、时间 要精炼，20字 尽量不用诊断学名称 与诊断相对应 如：发热10天，咳嗽5天。 惊厥1次。 咳嗽15天，皮疹10天，恶心呕吐7天， 腹痛腹泻5天。 主诉：就诊的主要症状及时间 现病史：小儿特点 病因或诱因 主要症状特点 病情的演变过程 伴随症状 有意义的阴性症状 治疗经过 病后一般情况 定系统 定疾病 定严重程度及鉴别 现病史 起病情况、时间、症状特点、病因与诱因 病情发展与演变（注意） 伴随症状 有鉴别意义的阴性症状 诊治经过 发病后的一般情况如精神、食欲、胃纳、大小便… 其他病史 过去史 过去疾病史、传染病史、手术外伤史、过敏史 （与本次疾病有关的系统应予回顾 ) 个人史 出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史 家族史 父母年龄、职业、健康和疾病 (代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况） 强调 新生儿 -- 出生史 腹泻、营养不良 -- 喂养史 佝偻病、代谢病 -- 生长发育史 传染病、结核病 -- 预防接种史 （不要写按时接种） 注意以下特点： 1、起病时间不易弄清，应认真详细回顾 2、婴幼儿不会叙述自觉症状 3、疾病症状常泛化，可涉及几个系统 4、几种疾病同时存在 5、有鉴别意义的阴性症状 6、小儿易患传染病，注意问近期传染病接触史 儿科病史采集和记录要点（一） 病史采集要准确。认真听，重点问， 从家长提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。 在询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，要注重与家长的沟通，要让家长感觉到对孩子的关怀，以取得家长和孩子的信任。 同时要尊重家长和孩子的隐私并为其保密。切不可先入为主，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断造成困难。 儿科病史采集和记录要点（二） 正确记录患儿姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月）、种族、父母或抚养人的信息及/或其它联系方式、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。 病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状； 用药情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。 儿科病史采集和记录要点（三） 个人史 包括出生史、喂养史、发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。 出生史 母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分等。新生儿和小婴儿,疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓更应详细了解围生期情况。 喂养史：母乳喂养或人工或混合喂养。年长儿有无挑食、偏食及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的小儿尤为重要。 生长发育史 儿科病史采集和记录要点（四） 家族史 家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者；如有，则应详细了解与患儿接触的情况。父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因和死亡年龄）。必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。 传染病接触史 疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和归转、患儿与该患者的接触方式和时间等。 以往学生不足 基础知识不扎实 主要表现在不能围绕主要症状来 进行病史询问。 对疾病没有全面的认识，显得对病史询问无从下手； 不能对疾病的鉴别诊断很好的询问。 呼吸系统 症状：发热、咳嗽、流涕、气促、气喘等 疾病：上感（特殊类型上感）、喉炎、 支气管炎、肺炎 儿科病史询问 主要症状 发热 程度 热峰的升降 用退热药的效果 咳嗽 程度 性质