95年度易混淆藥品分析報告.docVIP

96年度易混淆藥品分析報告 藥劑科 李國聖 藥師 根據JCAHO（The Joint Commission on Accreditation of Healthcare） 200Improve the safety of using medications（ 每年至少檢視及確認一次醫院內使用藥品中，外觀相似或發音相似的藥品清單，並需採取因藥品外觀相似或發音相似導致混淆錯誤的防範措施 。2006年新制醫院評鑑基準查核表－ 4.6.2.3 4 藥品名稱、外觀或外包裝相似之藥品，應分開放置並作明確標示。藥事安全作業指引-調劑作業--庫儲管理作業- 調配疏失原因中品項錯的部分被歸納為：相同品名但不同劑型；相同品名但不同劑量；相同成份但不同商品名；字首或字尾相似；外觀相似；用途或用法相似及放置位子相近等七個細項，其中字首或字尾相似及外觀相似分別與美國用藥疏失通報系統之Sound-alike及Look-alike drugs相對映。故我們將之定義為易混淆藥品。 96年1-12月逐筆登錄由審核藥師稽核出調劑藥師調配錯誤之資料，依品項錯與數量錯兩大類(如表一)加以歸納分析，其結果為：品項錯佔0.1859﹪、數量錯佔0.3858﹪，而品項錯中：相同品名、不同劑型佔0.0186﹪；相同品名、不同劑量佔0.0094﹪；相同成份、不同商品名佔0.0132﹪；字首或字尾相似佔0.0616﹪；外