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附表1： 企事业单位有限空间作业基本情况检查表 填表单位（盖章）： 开福区板塘小学 联系人：陈林华 日期： 基本 情况 企业名称 开福区自安小学 企业类型 小学 所属街道 沙坪街道 主要负责人 邹军 分管负责人 陈纯清 安全员 陈林华 联系方式 有限 空间 辨识 有限空间数量 1 有限空间位置 室外垃圾站 危险有害因素 垃圾站污染环境 检查项目 检查情况 规章 制度 是否建立有限空间作业安全生产责任制、管理制度和操作规程 是否明确有限空间作业负责人、作业人员、监护人员、审批人员的职责 是否对进入有限空间进行施工、检修、清理的作业建立并施行作业审批制度 警示 标志 是否在有限空间进入点附近设置醒目的警示标志 是否设置了须经授权、批准允许进入的警示标志 作业 管理 实施有限空间作业时，是否严格执行了“先通风、再检测、后作业”的规定 有限空间作业前，是否对监护人和作业人员进行安全交底（交底内容包括作业空间的结构和相关介质、有限空间内可能存在的有毒有害物质，作业中可能遇到的意外情况以及处理、救护方法等） 是否明确有限空间作业现场负责人、监护人员和作业人员，不得在没有监护人的情况下作业 是否存在有可燃性气体和爆炸性粉尘的有限空间，通风、检测、照明、通讯设备是否符合防爆要求 是否严禁作业人员在有限空间作业区域内脱卸个人防护用品 难度大、劳动强度大、时间长的有限空间作业是否采取轮换作业 作业后，现场负责人是否进行了安全检查，消除隐患，确保人员全部离开 防护 用品 是否为有限空间作业人员（含检测人员）配备符合国家标准要求的防护用品和设备（包括呼吸防护用品、应急通讯报警器材、快速检测设备、大功率强制通风设备、应急照明设备、安全绳、救生索、安全梯等防护用品）。参考标准：《呼吸防护用品的选择、使用与维护》（GB/T18664-2002）、《自给开路式压缩空气呼吸器》（GB/T16556-2007）、《呼吸防护长管呼吸器要求》（GB6220-2009）、《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006） 是否对防护用品和设备按规定进行定期检验、维护 培训 教育 是否对有限空间作业现场负责人员、检测人员、监护人员和作业人员进行安全教育培训 是否有相关安全教育培训记录 应急 救援 是否制定有针对性的应急救援预案 是否开展了有限空间作业应急演练并有演练记录 发包 管理 是否将有限空间作业发包给其他单位实施 承包单位是否具备相应的安全生产条件（未发包的不填） 是否与承包单位签订了专门的安全生产管理协议（未发包的不填） 填表说明： 1、有限空间位置请根据实际情况一一列举，并用序号隔开。 2、危险有害因素主要包括：易引发窒息、中毒、火灾和爆炸事故以及存在冒顶、坍塌、高处坠落、物体打击、机械伤害、触电。 附表2： 企事业单位有限空间作业基本情况汇总表 填报单位（公章）： 填写日期： 年 月 日 序号 单位名称 地址 法人 联系方式 有限空间作业类别 密闭半密闭设备（数） 地下有限空间（数） 地上有限空间（数） 开福区板塘小学 开福区沙坪街道板塘村 邹军 1 负责领导（签字）： 部门负责人： 填表人： 联系电话： 企事业单位有限空间基本情况统计表 填报单位： 开福区自安小学 填报时间 年 月 密闭 半密闭 设备 贮罐 车载 槽罐 反应塔 （釜） 压力 容器 管道 烟道 锅炉 工业 炉窖 搅拌 机械 （个） M3 （个） M3 （个） M3 台 （kg） 长（米） 直径（米） 长（米） 直径（米） 台 （吨） （座） 台 M3 无 无 无 无 无 无 1 0.5 无 无 地下 有限 空间 地下管道 暗沟 下水道 淹菜池 沼气池 污水池 化粪池 窨井 地窑 （个） 长 （米） 直径 （米） 长 （米） 直径（米） （个） M3 （个） M3 （个） M3 （个） M3 （个） M3 （个） M3 无 无 无 无 无 1 未知 无 无 地上 有限 空间 储藏室 酒糟池 发酵池 垃圾站 料仓 除尘器 蓄水池 冷库 电梯井道（个） （个） M2 （个） M2 （个） M2 （个） M3