2016年食品流通许可申请书概述.doc

食品流通许可申请书  名　　称： 申请日期： 敬　告 1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4.提交的申请材料、证件应当使用A4纸。 5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录 　　 网站，查询相关内容。 ? 填报说明 食品流通许可申请表 名 称 经营场所 负责人 联系电话 固定电话 手机 主体类型 个体工商户 经营面积 200平方米 正本数量 1 （份） 传真电话 　 副本数量 1 （份） E-mail 　 邮政编码 　 许可范围 ?经营方式： 　　 1、批发　　　　　 　　 2、零售　　　　　 　　 3、批发兼零售　　 经营项目： 　　 1、预包装食品　　 　　 2、散装食品　　　 　　 　　 3、乳制品　　　　不含婴幼儿乳品 　　 　　 　　 ?　　本单位（本人）承诺申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 　　申请人签字（盖章）： 　　　　　指定代表或委托代理人签字： 　　　　 年　　月　　日 　　　　　　　　　　　年　　月　　日 负责人信息 姓 名 联系电话 职 务 　 任免单位 　 身份证件类型 身份证　 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 负责人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 ?备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 负责人承诺（声明）： 　　本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 ?签字（盖章）： 　　　　　　. 　　年　　月　　日　　　. 食品安全专业技术人员、食品安全管理人员信息 姓名 　 职务 　 户籍登记住址 　 民族 汉　 性别 男　 证件名称及号码 身份证　 姓名 　 职务 　 户籍登记住址 　 民族 　 性别 　 证件名称及号码 　 备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：　　本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。　　谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 签字（盖章）： （住所）经营场所证明 名称 经营场所 面积 200平方米 使用期限 ? 产权人 ? 使用方式 自有□　　租赁□　　无偿使用□ 住 所 　　省(区、市)　　市(地、区）　　县　　　　　. 　　《中华人民共和国物权法》第七十七条规定：“业主不得违反法律、法规以及管理规约，将住宅改变为经营性用房。业主将住宅改变为经营性用房的，除遵守法律、法规以及管理规约外，应当经有利害关系的业主同意”。 　　本单位（本人）将住宅改变为经营性用房，作出如下承诺： 一、知悉《中华人民共和国物权法》的相关规定； 二、遵守有关房屋管理的法律、法规以及管理规约的规定；三、已经有利害关系的业主同意。  　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　申请人： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 注：申请人为自然人的由本人签字，申请人为非自然人的由申请人盖章。 一次性（补正）告知记录 　　请您认真阅读申请书及其填报说明的相关内容，按照规定办理相关手续。 申请人或指定代表（委托代理人）： 受理人： 年 月 日 　　您提交的材料、证件还需要进一步修改或补充，请您依照《食品流通许可证管理办法》等规定，提交下列材料： 申请人或者指定代表（委托代理人）： 受理人： 年 月 日 　　您提交的材料、证件还需要进一步修改或补充，请您依照《食品流通许可证管理办法》等规定，提交下列材料： 申请人或者指定代表（委托代理人）： 受理人： 年 月 日 　　您提交的材料