阳光医保监管平台交流.pptx

阳光医保监管平台浙江网新恩普软件有限公司介绍提纲1规划目标2总体设计思路3应用设计方案4核心技术方案5未来发展规划介绍提纲1规划目标2总体设计思路3应用设计方案4核心技术方案5未来发展规划背景现状《人社部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的通知 》 人社部发【2014】54号强化医疗保险医疗服务监管、将监管延伸到医务人员完善医疗保险信息库，促进医疗服务信息及时准确传递进一步完善各统筹区医疗保险管理信息系统，扩展建设医疗服务监控子系统，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯《关于推进阳光医保监管平台建设的通知 》 浙人社发【2014】85号 规范医疗、控费控药，实现医疗服务行为事前提醒、事中警示、事后分析处理的全程监控医保费用智能审核医保医师管理就诊信息事前提示问题分析利益驱动过度医疗服务行为过度诊疗超量用药重复诊疗重复用药不合理用药频繁就医不合理入院……医保违规欺诈行为冒名就医虚假就医挂床住院分解住院延迟出院刷卡套现倒卖药品……参保人协议医师医疗服务机构监管力度不足介绍提纲1规划目标2总体设计思路3应用设计方案4核心技术方案5未来发展规划总体设计思路-设计思路精确化智能化多样化社会化总体设计思路-全过程监管模式事后事前事中两定结算划拨资金医保费用审核医保稽核行政处理医师接诊诊断收费医保结算开具处方/医嘱数据分析监控稽核处方预审智能审核提醒调阅实时控制全程业务实时监控与分析总体设计思路阳光医保监管平台监管分析平台规则引擎公共服务平台智能审核系统（医保端）事前提示系统智能审核系统（反馈）本地医保结算交易系统（实时诊间审核）两定机构his（嵌入智慧助诊客户端）智能审核系统（两定端）总体设计思路-阳光公开将参保人纳入医保监管的范畴，围绕“便民、利民、公开、透明”，让参保人感受医保监管带来的变化医保中心大屏公开药店自助终端手机APP应用医院微信公开医师工作站借助互联网技术，构建参保人服务渠道，提供健康档案、诊疗信息、医疗评价、舆论监督等功能网站公开总体设计思路-智能知识库将医保、卫生和物价等部门的政策规定，医药临床知识、医疗经验等信息，电子化、信息化形成审核知识库，可以全面、准确地配置到审核引擎中，拓展审核的广度和深度。所有规则和知识都由社保、医学、药学专业人士分析整理.正确性所有规则和知识都有权威的询证出处，做到有据可查.权威性满足不同部门从粗放式到精细化不同层次的监控需求.灵活性总体设计思路-云技术架构特征：高可靠性 通过集群部署方式，降低单点故障引发系统不可用的机率高性能 具有内存计算、并行计算、分布式计算、分布式存储等功能，提高应用响应、引擎分析效率；弹性扩展 根据访问用户的多少，增减相应的IT资源(包括CPU、存储、带宽和中间件应用等)，使得IT资源的规模可以动态伸缩，满足应用和用户规模变化的需要总体设计思路-跨部门协作协作部门介绍提纲1规划目标2总体设计思路3应用设计方案4核心技术方案5未来发展规划业务架构图公共服务平台监管分析平台事前系统（智慧助诊）事后系统（审核、稽核）事中系统（医保交易）数据质量管理系统预审医保规则提醒剩余用量提醒事中审核医保结算申诉管理审核管理就医档案调阅电子监管码采集实时交易稽核管理进销存管理就诊结算数据就诊信息查阅健康档案采集审核扣款数据电子监管码监控参保人身份认证分析数据稽核数据审核数据就诊数据健康档案临床知识引擎系统预审结果数据人脸识别数据电子监管码信息药品分析监管实时监控业务经办分析医保监管分析医保业务监控中药饮片分析规则知识管理材料分析病种分析基础信息库知识库规则库医保规则引擎门户网站微信服务APP服务大屏展示短信服务计划调度基本信息引擎事前提醒-问题和目标缺乏对医师的管理手段事后扣款模式导致矛盾大医保政策复杂繁多 为每一位医师提供“医保智能助手”，帮助医师了解病人的既往病案，并按照医保的相关政策提供助诊服务； 对于疑似的违规情况，及时向医师发出提示，并提供影像化的审核反馈功能，提高医师与医保的沟通时效。 目前面临的困难缺乏参保人既往病史资料医保政策传达周期长目标审核反馈工作量大设计“智能化的嵌入模块”，嵌入到医院的HIS系统，伴随医院HIS系统运行，实现与HIS系统无缝对接，融为一体。事前提醒-业务流程项目匹配配伍禁忌种类控制费用控制。。。　数量控制医保限用重复用药中药饮片规范门诊病种规范。。。身份识别验证频繁就医提醒当天就诊提醒健康特征提醒诊断代码规范病种用药提醒诊断合理性提醒就医档案调阅剩余药量调阅健康档案调阅开具处方/化验检查提交医嘱接诊读卡录入诊断问诊事前提醒－实现方式智慧助诊-接口介绍门诊医生工作站就诊信息查询电子病案调阅门诊诊断信息录入处方诊疗信息提醒（单条药品、诊疗的提交）门诊处方实时提醒（整个处方的提交）检验检查结果上传智慧助诊-接口介绍住院医生工作站入院登记检查医