非计划拔管汇报-jsph.org.cn.pptVIP

一.基本信息 床 号：4床 姓 名：宁秀英 性 别：女 年 龄：65岁 主 诉：发热伴下腹疼痛5天 入院时间：2015-08-07 医疗诊断：1.急性肾盂肾炎 2.左肾周及输尿管感染 3.左输尿管梗阻 4.神经源性膀胱 二.病史 患者一年前因反复尿频，尿急，尿痛多次入住我科，入院后予抗感染，碱化尿液，降压，降糖等治疗。患者既往有高血压，糖尿病，脑出血，脑梗，血管性帕金森病。10年前患者因脑出血后遗症左侧偏瘫，有饮水呛咳，留置胃管一根。此次入院时带入。置管时间为2015-07-30；置管深度为50cm。予欣皮固L型固定装置妥善固定导管,黑色夹子将胃管尾端固定于上衣肩部。 三.事件经过 2015年8月9日23:00患者输液结束给予留置针封管，观察患者胃管在位，固定妥当。 23：30患者如厕时衣裤污染，家属予更换清洁衣物，更换时未注意到固定在衣服上的夹子，导致胃管滑脱。 23：35家属按铃，护士到床边，发现胃管滑脱。 四.处理 立即汇报值班医生 观察患者的鼻粘膜无损伤 在护理系统中填写“非计划性拔管报表” 8月10号重新置入胃管 五.原因分析-护士 导管尾部固定装置不醒目：黑色小夹子,患者及陪护人员为老年人，视线模糊未注意到固定装置。 未评估患者带管经历，是否发生过意外拔管 ，自认为患者长期置管，