特定給食施設栄養管理報告書記入要領（案）（第9.docVIP

第４号様式１　　　　　　 石川県特定給食施設等栄養管理報告書（病院用） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　年度） 年　　　月　　　日 　石川県　　　保健所長　様 　　　　施　設　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所　在　地〒 （電話　　　　　　　　　　　　　） 管理者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　 石川県特定給食施設等栄養管理指導実施要綱の規定により次のとおり栄養管理状況を報告します。 ※①～⑥、⑨、?については最新の状況（４月以降のもの）を記載し、その他は前年度（４月～３月分）の状況を記載してください。 ※①施設種別 １病院　２その他（　　　　　　　　） １特定給食施設　　　２小規模特定給食施設 ※②健康増進法第21条第１項による指定（管理栄養士の配置指定施設） １無　　　２有 ※③栄養管理部門の 理念?方針?目標 １無　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ２有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ※④組織 　（栄養管理部門） 管理部門名 （電　話） 責　任　者 （職?氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ※⑤運営方式 １直　営 ２委　託 委 託 先 名称 所在地 〒 代表者 （職?氏名） 施設担当