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心衰药物治疗进展 ----新开发的正性肌力药  首都医科大学附属北京友谊医院 沈潞华 心衰的药物及非药物治疗 正性肌力药物分类 洋地黄类正性肌力药物 非洋地黄类正性肌力药物 B肾上腺素激动剂：多巴胺 、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：米力农 细胞内钙离子增敏剂 ：左西孟旦 传统正性肌力药物存在的问题 正常心肌细胞收缩机制 Ca2+与TN-C结合时，TN-I的活性被抑制，原肌凝蛋白构型改变而开放肌动蛋白和肌凝蛋白的活性部位而发生收缩。 当Ca2+在肌质网钙ATP酶作用下返回肌质网时肌肉舒张。 2010中国急性心衰诊疗指南 正性肌力药物适用于低心排量综合征，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。 药物 洋地黄类（Ⅱa类 C级） 多巴胺 多巴酚丁胺（ Ⅱa类 C级） 磷酸二酯酶抑制剂（ Ⅱb类 C级） 左西孟旦（ Ⅱa类 B级） 急性心衰治疗方案 左西孟旦与其他药物联用 LIDO 试验（双盲、多中心研究） 研究目的： 比较24小时静滴左西孟旦与多巴酚丁胺对重度低心排血量心衰患者血流动力学及临床预后的影响。 用药方法： 左西孟旦：10min24ug/Kg负荷量+0.1ug/Kg/min维持量 多巴酚丁胺：5-10ug/Kg/min 主要研究终点 24小时血流动力学改善（心输出量增加30%以上且肺毛细血管楔压降低25%）患者的比例。 CASINO试验 600例急性失代偿性低心排血量的患者随机比较左西孟旦、多巴酚丁胺和安慰剂的疗效， 主要终点为死亡和因心衰恶化再住院。 结束6个月时，左西孟旦299例明显获益。死亡率左西孟旦 15.3%，多巴酚丁胺 24.7%，安慰剂组 39.6% （P 0.05）,故试验提前终止。 RUSSLAN试验 试验目的 评价左西孟旦治疗急性心肌梗死伴有左室功能不全患者的安全性和疗效。 试验分组 入选急性心肌梗死5日内出现急性肺水肿的患者 ，共504例。其中左西孟旦组402例（四种不同剂量左西孟旦0.1-0.4μg/kg/min），安慰组102例 。 REVIVE试验 试验简介 入选急性失代偿性心衰伴LVEF35%,有静息呼吸困难，需静脉应用利尿剂的住院患者，在心衰标准治疗基础上随机接受左西孟旦或安慰剂治疗。负荷量12μg/kg，10分钟内静脉注射，随后0.1μg/kg/min静滴50分钟，耐受者剂量增加0.2μg/kg/min，继续静滴23小时。 REVIVE-1试验和REVIVE-2试验。 REVIVE-1试验 SURVIVE试验 共入选1327例严重失代偿心衰患者,应用利尿剂、正性肌力药和/或血管扩张剂治疗后效果不佳。 用法：负荷剂量12ug/kg，而后0.1-0.2ug/kg/静滴24小时，最大不超过0.5ug/kg。 SURVIVE研究：二级终点 长期应用左西孟旦治疗试验 LVEF用药前后的变化(n=228) NT-proBNP治疗前后的变化(n=228) 导管组用药前后PCWP 的变化(n=78) 导管组用药前后 CI 的变化(n=78) 左西孟旦、多巴酚丁胺180天死亡率无显著差异； 两组低血压、房颤、室性心动过速、肾不良事件无显著差异。 * * * 左西孟旦 多巴酚丁胺 0 1 2 3 4 5 6 BNP水平变化（pg/ml） 0 -200 -400 -600 -800 *P0.0001 左西孟旦显著降低患者BNP水平，提示患者预后更佳 JAMA. 2007;297(17):1883-1891 长期应用左西孟旦治疗试验 研究目的：持续左西孟旦给药能否给慢性失代偿心衰患者更多获益？ 给药方法： 每隔3周使用一次，持续使用5次，每次24小时。 观测指标： 每次给药之前后及末次给药后30天检测ECG和各项生化指标 Heart 2006;92:1768–1772. Heart 2006;92:1768–1772. 左西孟旦显著改善症状、延缓心室重构 患者射血分数（%） 患者NT-proBNP水平(pg/ml) 22 26 23 22 1547 966 1302 1529 入选患者：慢性失代偿心衰 给药方式：每隔3周使用一次。持续使用5次。 射血分数 NT-proBNP水平 ﹡ ﹡ ﹡P0.05 左西孟旦增加患者左室射血分数 23.98％ 14.97% 0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00% 左西孟旦组 （119）