2015年9月护理查房.docVIP

护理业务查房记录 时间 2015.9.9 地点 外科病房 主持人 马虹 记录人 阿梅 主讲人 马虹 患者姓名 杨可坤 参加人员： 内容 责任护士庞映雪病史汇报 一般情况 ：姓名：杨可坤，性别：女，年龄：60岁，婚况：已婚。于2015年8月15日以急诊 因“ 转移性右下腹疼痛6天”收入我科住院 。病员神志清楚，精神差，诉在感中上腹部疼痛不适，转移至右下腹部，呈持续性钝痛，感恶心欲吐。入院遵医嘱给予一级护理；禁食水；卧床休息；持续吸氧；给予止痛，护胃等对症治疗。血常规：WBC 6.03*10/L;N% 69.54%;PLT 248*10/L;RBC 3.23*10%/L;HCB 74g/L .2015年8月15日急诊于15:30时在腰部麻醉下行阑尾切除术 ，手术顺利，术后给予心电监护，氧气，头孢西丁预防感染，氨甲环酸、泮托拉唑等对症治疗，密切观察生命体征，切口敷料有无渗血渗液及疼痛情况，血浆引流管是否通畅，观察引流液的性质、颜色、量。于8月26日09:00时在全身麻醉下行剖腹探查术，根治性右半结肠癌切除术，手术顺利，术后给予心电监护，氧气，头孢西丁预防感染，氨甲环酸、泮托拉唑等对症治疗，密切观察生命体征，切口敷料有无渗血渗液及疼痛情况，血浆引流管及胃管是否通畅，观察引流液的性质、颜色、量。做好皮肤护理、口腔护理等各项基础护理。 入院诊断：急性阑尾炎　慢性胃炎　中度贫血　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　目前诊断：急性化脓穿孔性阑尾炎术后　　结肠癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主诉：转移性右下腹疼痛６天 现病史：入院前６天，患者无明显诱因出现中上腹部疼痛，呈持续性钝痛，无剧烈腹痛，无牵涉痛及放射性疼痛，感恶心欲吐，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无黄疸，无畏寒、发热。当时在社区医院给予口服药物（具体用药不详）无明显好转，第二日腹痛转移至右下腹部，仍感恶心欲吐，在社区医院给予静滴药物（具体用药不详）治疗仍无明显好转，故于今日来我院就诊，以“急性阑尾炎？”收入我科住院治疗，患者患病以来精神、食欲、睡眠稍差，大小便未见异常。 既往史; 自诉既往有“慢性胃炎”病史，否认伤寒、结核、疾病等传染病史；否认高血压、糖尿病等病史；是否认药物及过敏史，预防接种史不详。 个人史: 出生原籍，长期生活于当地，近期无疫区居留史，无烟、酒嗜好，是否性病、治游史。 护理评估：入院;压疮：20分 跌倒：1分 自理能力：100分 术后：压疮：２０分 跌倒：2分 自理能力：50分。 体格检查：T 36.2 。C P 80 次/分 R 20 次/分 BP 118/74mmHg 铺助检查：B超:阑尾炎　DR:左半结肠扩张、积气　CT：肝脏右叶后段血管瘤　标本病理检查结果回示：（阑尾根部回盲部）高分化腺癌，（阑尾）急性化脓性阑尾炎　 护理措施：去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，氧气吸入；密切观察生命体征变化；观察切口及引流口敷料有无渗血渗液及疼痛情况；保持血浆引流通畅，持续胃肠减压；遵医嘱给予抗炎、补液等治疗。 护理问题： 1.有体液不足的危险：与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关。 2.疼痛：与手术所致的组织创伤、腹部手术切口疼痛、导尿管的移动和牵拉有关。 3.自立缺陷：与病人接受腹部大手术、日常生活不能自理有关。 4.有感染的危险：与腹部伤口、腹部引流管、留置尿管有关。 5.康复知识缺乏：与病人未经历过手术，没有获得相关知识有关。 6.舒适的改变 ：与切口疼痛各种置管有关 7.营养失调： 低于机体需要量 与禁食水、癌肿慢性消耗，手术创伤有关 护理措施与计划： 护士陶雍婧：１）评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等。2）注意引流的色泽、性质和引流量，并正确记录。根据医嘱给予静脉输液或输血，并根据病情需要，及时追加液体输入量。 3）病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同处理。 护士魏欣：协助病人采取相对舒适的半卧位，可减少腹壁张力、有利于呼吸、并使渗出物局限 预防肺部和胸廓感染，术后如患者疼痛剧烈可遵医嘱给予止痛剂；病人咳嗽排痰时，应协助用双手按压伤口，避免伤口震动引起疼痛。 护士阿梅：１) 注意病人的生活照料，加强头发护理、口腔护理、皮肤护理，协助咳嗽排痰等，以防止术后并发症。 2）留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防止逆行性感染。3）加强病情观察，以早期发现可能产生的并发症。4）鼓励并协助病人早期活动，并逐步增加活动量。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 护师高永桃：１）指导病