病案質量管理制度.docVIP

病历质量、病案管理工作制度与岗位职责 第一章：病历书写规范 一、病历书写必须遵守客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。内容应符合卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、浙江省卫生厅《浙江省病历书写规范》和《浙江省住院病历质量评分标准》的相关规定。 二、病历书写统一应用蓝黑或碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 三、各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。非专业名词的数量词一律应用阿拉拍数字书写。 四、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 五、书写药名使用中文通用名，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。 六、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 七、疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。 八、住院病历书写规定 1、病案首页填写按照《三门县人民医院病案首页填写说明》书写。 2、病案医嘱单按照医嘱制度相关规定进行填写。 3、住院病历必须记录为患者制定的具体和可行的诊疗计划（包括） 首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；入院录由经治医师在24小时内书写，主