智能审核系统规则论述.ppt

限肝癌 编号 名称 522 平消胶囊（片） 527 肝复乐胶囊（片） 539 槐耳颗粒 编号 中文名称 英文名称 剂型 ★（280） 碳酸钙D3(维生素D3碳酸钙) Calcium Carbonate and Vitamin D3 颗粒剂 限佝偻病 限食管癌 限牛皮癣 编号 药品名称 备注 524 安替可胶囊 限食管癌 编号 中文名称 英文名称 剂型 备注 1009 卡泊三醇 Calcipotriol 外用液体剂 限牛皮癣 ★（1009） 卡泊三醇 Calcipotriol 软膏剂 限牛皮癣 第一批--限儿童类规则 规则编码 规则名称 规则描述 规则依据 违规描述 判断依据 YP0200800S3A 限儿童 以新农合基金支付超出对应限定条件的药品 《河南省新农合药物目录》 疑似违反“限儿童”支付规则，涉及*次。依据《河南省新农合药物目录》。 该患者年龄不符合药物限儿童支付的规定。 ZL0100100S3A 单次就诊限儿童使用诊疗项目 就诊时成人使用儿童专用的诊疗项目 临床诊疗规范 疑似违反“儿童使用诊疗项目”支付规则，涉及*次。 该患者年龄不符合药物诊疗限儿童支付的规定。 说明 规则依据为《河南省新农合药物目录》、临床诊疗规范 儿童定义为14周岁（含）以下（处方日期在15周岁生日前） 新生儿随母亲同时住院报销的，系统可识别，不会抓取违规 对于随母亲参保，幼儿单独住院的情况，如果系统检出违规，医院可申诉 两家公司抓取逻辑略有差异（判断儿童相关诊疗项目） 西药 中成药 编号 中文名称 英文名称 剂型 139 金刚乙胺 Rimantadine 口服常释剂型口服液体剂颗粒剂 ★（168） 布洛芬 Ibuprofen 栓剂 281 四维葡钙 Pediatric Four Vitamins and Calcium Gluconate 颗粒剂 291 复方氨基酸(19AA-1) Compound Amino Acid (l9AA-1) 注射剂 ★（546） 哌甲酯 Methylphenidate 缓释控释剂型 713 消旋卡多曲 Racecadotril 口服常释剂型颗粒剂 编号 药品名称 50 小儿热速清糖浆 97 苍苓止泻口服液 125 清宣止咳颗粒 143 肺力咳合剂（胶囊） 381 王氏保赤丸 385 化积口服液 612 小儿鼻炎片 621 开喉剑喷雾剂 第一批--中药饮片应用限制规则 规则编码 规则名称 规则描述 规则依据 违规描述 判断依据 YP0200600S3A 中药饮片单味不予支付 以新农合基金支付超出对应限定条件的药品 《河南省新农合药物目录》 疑似违反“中药饮片单味不予支付”规则，涉及*次。依据《河南省新农合药物目录》。 该患者用药不符合中药饮片单味不予支付的规定 YP0200700S3A 中药饮片单复方均不予支付 以新农合基金支付超出对应限定条件的药品 《河南省新农合药物目录》 疑似违反“中药饮片单复方均不予支付”规则，涉及*次。依据《河南省新农合药物目录》。 该患者用药不符合中药饮片但单方均不予支付的规定 说明 规则依据为《河南省新农合药物目录》 系统针对药品名称进行判断 对码不准确，未按照编码对照录入导致系统检出扣款的，由医院负责 “可报销中成药”只有在省外就医回当地报销时候方可使用，否则属于违规。例如：某医院将自制药品录入“可报销甲类中成药”中 对码错误导致违规，例如：“红花针”对码错误为“红花”，触发“中药饮片单味不予支付”规则，检出违规 不予支付中药饮片 （一）单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材 白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车 各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨 （二）单味使用不予支付费用的中药饮片及药材 阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆豉、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金钱白花蛇、金银花、橘红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香薷、香橼、小茴香、薤白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、枣（大枣、酸枣、黑枣）、栀子、紫