药品变尾更申请表.docVIP

《药品经营许可证》（零售）变更申请表 填报须知： 1.请申请人进入省食品药品监管局网站网上审批平台进行网上申报，取得预受理号后再将纸质申报材料送惠州市行政服务中心食品药品监管局窗口。 2.请根据《广东省新开办药品零售企业验收标准（2006年修订）》和变更程序填报。 3. 材料须如实申报，否则按《行政许可法》《药品管理法》承担不实申报的法律责任：或一年内不受理申报或者撤销许可证。 4. 法定代表人、企业负责人、质量负责人必须留可以接受信息的电话。如有变更的，请及时告知市食品药品监管局流通科，以方便收取监管信息。否则自行承担有关法律责任。 5. 表格中所提及的面积，均指实际使用面积；注册地址应当图示清晰详细；材料应当整洁有序。 6.申请材料应由申请人填报，申请由他人代办的，应出具委托书。申请者为单位的，应由法定代表人出具授权委托书，授权确定某人办理。 7.表格中所涉及的内容应有相关证明材料。 8. 所有申请材料均使用A4纸打印或复印（复印件应注明“复印件与原件相符”字样），并加盖企业红色印章。 保证申明 本企业所报零售药店变更申请材料真实准确。如有不实，本企业愿承担所有法律责任。 企业负责人签名： 单位盖章： 年 月 日 企业提交材料目录 企业名称 申办者 企业取得的网上申报预受理号 序号 材料名称 自查是否合格 1 药品经营许可证(