安庆市燃气经营许可证申请表.doc

安庆市燃气经营许可证申请表 企业名称 （公章） 法定代表人 填报日期 安庆市城乡建设委员会制 一、燃气企业（站点）基本情况 企业（站点）名称 邮政编码 注册地址 值班电话 成立时间 传 真 注册资金 电子邮箱 开户银行 及 帐 号 企业类型 营业执照 编 号 有效期至 气瓶充装许可证号 有效期至 原经营许可证号 有效期至 经营类别 经营区域 储量规模 年供气规模 燃气用户 企业主要人员状况 从业人员年末人数人；年末离退休人员人 从业人员年平均人数人；其中：管理人员人 人 电话、手机 企业总经理 电话、手机 安全生产管理人员 总数人 其中 人 人 总数人 其中 人 人 人 人 人 企业财务状况 注册资本 万元 其中： 资产总额 万元 国有资本 固定资产 万元 法人资本 流动资产 万元 个人资本 负债总额 万元 港澳台商资本 净资产 万元 外商资本 港澳台投资方 □香港□澳门□台湾 外商投资方 设备 设备总台数 台（件） 设备原值 万元 注：1.企业类型按营业执照相关内容填写； 2.本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示； 3.港澳台投资方、外商投资方、港澳台商资本、外商资本等栏内资企业不需要填写。 序号 设备名称 型号/产地/出厂日期 数量 (台) 价值(万元) 备注 原值 净值 代 表 人 声 明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明： 本企业此次填报的《燃气经营许可证申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做声明也是真实有效的。如有虚假，本人及本企业愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚。 企业法定代表人（签字）： 年 月 日(公章) 七、燃气管理部门审批意见 辖区建设部门初审意见 市建委审批意见 签名： 年 月 日（公章） 市或县（市）住建部门审核审批意见 领导审批意见 领导审批意见 经办审核意见 签名： 年 月 日 科室审核意见： 签名： 年 月 日 领导审批意见： 签名： 年 月 日（公章） 证书编号 发证日期 年 月 日 本表格一式三份