口腔黏膜檢查表.doc

國民健康署口腔黏膜檢查表 注意事項：本檢查經費由國民健康署菸害防制及衛生保健基金支應。 篩檢補助對象：30歲以上有嚼檳榔（含已戒）或吸菸習慣之民眾、18歲以上有嚼檳榔（含已戒）習慣之原住民，每2年1次。 支付方式：□(預防保健；□(非預防保健。 篩檢地點：□(社區或職場設站篩檢；□(醫療院所。 檢查醫師科別：□(牙科；□(耳鼻喉科；□(經健康署核可之其他科別專科醫師。 基本資料 姓名： 性別：□男 □女 出生日期： 年 月 日 原住民：□是 □否 身分證統一編號 護照號碼(外籍人士) ： □□□□□□□□□□ 聯絡電話：（ ） 手機： 現居住地址：（鄉鎮市區代碼：□□□□） 縣 市鄉 村 路 段 巷 號 市 區鎮 里 街 弄 樓 教育程度□(無；□(小學；□(國(初)中； □(高中(職)；□(專科、大學□(研究所以上 菸檳習慣 1. 嚼檳榔習慣：□(無；□(已戒；□(嚼10年以下，每天少於20顆；□(嚼10年以下，每天20顆以上； □(嚼超過10年，每天少於20顆；□(嚼超過10年，每天20顆及以上。 2. 吸菸習慣：□(無；□(已戒；□(吸10年以下，每天少於20支；□(吸10年以下，每天20支及以上； □(吸超過10年，每天少於20支；□(吸超過10年，每天20支及以上。 有無症狀自覺口腔黏膜有無異常症狀?如異常顏色斑塊、難癒合之潰瘍及贅生物等症狀 □(無；□(有 本人同意接受口腔黏膜檢查，相關資料將作為衛生單位政策評估或個案追蹤健康管理使用，並確認以上菸檳習慣正確無誤：_______________（簽名） 口腔黏膜檢查情形（檢查醫療院所填寫） 1. 檢查醫療院所名稱及代碼： ，門診日期： 年 月 日。 2. 檢查結果： □(未發現以下需轉介之異常； 需轉介，轉介原因（單選；若同時出現兩種(含)以上原因，請勾選編碼較小者。） □(疑似口腔癌 □(口腔內外不明原因之持續性腫塊 □(紅斑 □(紅白斑 □(疣狀增生 □非均質性白斑 □均質性厚白斑 □均質性薄白斑 □口腔黏膜下纖維化症（張口不易或舌頭活動困難） □(約兩星期仍不癒之口腔潰瘍/糜爛 □(扁平苔癬 □(口腔黏膜不正常，但診斷未明 □其他： 檢查醫師簽名（蓋章）： 醫師執業執照號碼： 陽性個案轉診單（建議轉介確診醫院科別：口腔顎面外科、耳鼻喉科） 1. 前項檢查陽性個案轉至 醫院接受確診。 2. 轉診醫師： ，聯絡電話： 個案確診結果（由檢查醫療院所詢問個案後填寫） 1. 前項檢查陽性個案於檢查後兩個月內有沒有接受後續確診？ □(沒有；□(有。 2. 沒有接受確診理由為：□(無法聯繫，□(出國，□(搬家，□(死亡，□(拒做，□(其他 。 3. 確診（複檢）醫院名稱及代碼： ，確診日期： 年 月 日。 4. 病理切片：□(無，□(有。 5. 診斷結果：□正常， 經臨床診斷（複檢）為非口腔癌之其他口腔病變（如可區分白斑型態，請優先勾選）： 非均質性白斑 □均質性厚白斑 □均質性薄白斑 □白斑， 紅斑，紅白斑，□疣狀增生，□口腔黏膜下纖維化症，□扁平苔癬， 其他 。 經病理診斷（確診）為：□口腔癌； □上皮變異（□輕度 □中度 □重度）； □其他： 。 6. 治療：□(無，個案僅需定期追蹤，目前無需治療，已給予衛教介入， □(有做手術、放療或化療，治療醫院名稱及代碼 。 □(個案拒絕治療，理由 。 （103年8月修訂） 國民健康署口腔黏膜檢查表 注意事項：本檢查經費由國民健康署菸害防制及衛生保健基金支應。 篩檢補助對象：30歲以上有嚼檳榔（含已戒）或吸菸習慣之民眾、18歲以上有嚼檳榔（含已