織金仁爱医院辐射安全和防护状况年度评估报告表.docVIP

附件： 《贵州省核技术利用安全和防护年度评估报告》 编号： 黔辐年评【 】 号 日期： 年 月 日 辐射安全和防护状况年度评估报告表 填 报 单 位 织金仁爱医院 （盖 章） 填 报 人 曹斌 联 系 电 话 填 报 日 期 2014年 1 月 18 日 贵州省环境保护厅制  填 表 说 明 一、本表适用于由贵州省环境保护行政主管部门发放辐射安 全许可证的核技术利用单位填写。此表一式三份，报告 表填写单位、发证机关、所在地县级环保部门各留存一 份。 二、评估表封面右上角框内内容由贵州省辐射环境管理站和 各市（州）环保局填写。 三、报告表提交材料要求适用A4纸打印或复印。并加盖单 位公章（公章要求原件）。 四、报告表电子版与材料同时上报，报告表格电子版可从贵 州省环境保护厅网站下载。 五、表格中涉及的项目必须填写完整。 六、本表上报时间为每年1月1日至1月31日。 法定代表人声明 根据《放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法》（环保