严控废物申请表（样表）.doc-附1.docVIP

附1： 广东省严控废物处理许可证申请审批表 申请单位： 佛山市XXXXX有限公司 （章） 单位地址： 佛山市XX区XX镇XX 处理设施地址： 佛山市XX区XX镇XX 申请处理的严控废物名称、类别及规模： 按照《广东省严控废物名录》填写 邮编： 联系人： 李四X 电话： 申请者声明：我声明，据我所知，本申请表及有关附带材料是完整的、真实的和正确的。 申请日期： 法人代表： 张三X 签字： 受理机关： （不填） 受理人： （不填） 受理日期： （不填） 受理意见： 受理□ 退回□ 广东省环境保护厅制第一部分：基本情况 一、单位情况 申 请 单 位 法人名称（中文）： 佛山市XXXXX有限公司 （章） 法人名称（英文）： 住所：佛