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长春市新型农村合作医疗 定点医疗机构申请书 申请单位： 申请时间： 长春市新型农村合作医疗协调领导小组办公室监制 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写(或打印)，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“合作医疗管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责新型农村合作医疗服务管理的科室。 三、“核算方式”是指独立经营核算，还是由院里统一核算。 四、“附件目录”一栏是指按照《吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》的有关规定，须提供的相关材料目录。 单位名称 法人代表 机构类别 机构代码 单位地址 邮政编码 执业许可证号 发证机关 合作医疗管理部门 联系人 办公电话 手机 E-mail 卫生技术人员构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生 护士 医技人员 其他人员 合计 科室设置及病床数 编制床位数 实际开放床位数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 医院分部设置情况 分部名称 分部地址 法人代表 联 系 电 话 执业许可证号 邮 政 编 码 发证机关 核算方式 编制床位数 实际开放床位数 科室设置 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 附件目录 申请单位意见 (公章) 法人代表签字　　 　　年 　月　　日 市新型农村合作医疗协调领导小组办公室审核意见 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　(公章) 　　　　　　　　　 　年 月 日 大型医疗仪器设备清单 设备名称 使用 时间 价格 物价批准收费标准 物价批准文号 现在实际执行收费标准 注：价值在20万元以上的医疗仪器设备均须填报(此页填不下可复印) 8 6