2016..13无偿献血登记表(最终稿).docVIP

菏泽市中心血站无偿献血登记表 填表日期 年 月 日 编号HZXZ/D.06—22 姓 名 性别（√） 婚姻状况（√） 民族 国籍 男（ ）女（ ） 已婚（ ）未婚（ ） （ ）中国 其他 身份证号码 其他证件及号码 出生日期 年 月 日 文化程度 （√） （ ）大学以上?大学??大专??高中??中专??初中及以下尊敬的朋友： 您好！感谢您参加无偿献血。 为了您本人的健康和受血者的安全，请您认真阅读并如实填写问卷中的各项内容。下列任何问题即使您回答“是”也不一定表示您今天或以后不可以献血。如有任何疑问，请向医护人员咨询。谢谢您的理解与支持。 1、安全的血液可挽救生命，不安全的血液却能危害生命。安全的血液只能来自于以利他主义为动机和具有健康生活方式的献血者。请高危行为者（如有静脉药瘾史、男男性行为、艾滋病或性病等）不要献血。若明知有高危行为而故意献血，造成传染病传播、流行的，根据《中华人民共和国传染病防治法》第77条、《艾滋病防治条例》第38条和第62条规定，可被追究相应的民事责任。 2、请不