不明原因疾个案调查表.docVIP

原因不明疾病个案调查表 国标码： 病例编码： 一般情况 姓名： 身份证号码：  性别： （1）男 （2）女  年龄（岁）：  职业：（1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育保姆 （6）餐饮业 （7）商业服务 （8）工人 （9）民工 （10）农民 （11）牧民 （12）渔（船）民（13）干部职员 （14）离退人员 （15）家务待业（16）医护人员(17）其他  现居住地： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 联系电话： 工作单位：