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传统医学医术确有专长考核申请表 姓 名 性 别 民 族 出 生 年 月 籍 贯 出 生 地 点 参加工 作时间 现从事主要职业 学 历 学 位 身份证号码 单位名称 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮 政编码 联系电话 传 真 电子邮 件地址 个 人 简 历 起止年月 学习（工作）单位 肄 毕 业 结 本人技术专长述评 县级卫生、中医药行政部门初审意见 印 章 年 月 日 地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见 印 章 年 月 日 1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 4．个人简历应从小学写起。 考生临床实践年限证明 考生 （身份证号： ）， 从 年 月至 年 月依法在 单位从事中医 科临床实践，特此证明。 负责人（签字） 单位（盖章）： 年 月 日 掌握传统医学诊疗技术证明 证明人姓名 被证明人姓名 证明人 所在单位 证明人电话 单位： 手机： 证明人《医师资格证书》编号： 被证明人技术专长评述 以上证明如有虚假，我本人承担一切责任。 证明人签字： 年 月 日 附证明人医师资格证复印件 4