社区慢性病预防与管理杨土保.ppt

卫生部新医改工作要点 开展慢性病及相关危险因素监测，推广慢性病基层防治指南，推动规范化管理。建立健全防治服务 。 坚持“保基本、强基层、建机制” 健全基层医疗卫生服务体系 促进基本公共卫生服务逐步均等化 五项重点改革 ●加快推进基本医疗保障制度建设──基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，３年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）率均达到９０％以上；城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。切实减轻群众个人支付的医药费用负担 ●初步建立国家基本药物制度──建立比较完整的基本药物遴选、生产供应、使用和医疗保险报销的体系。降低医疗服务和药品价格 ●健全基层医疗卫生服务体系──加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设，发挥县级医院的龙头作用，用３年时间建成比较完善的基层医疗卫生服务体系,方便群众就医 ●促进基本公共卫生服务逐步均等化──２００９年人均基本公共卫生服务经费标准不低于１５元，到２０１１年不低于２０元。加强绩效考核，提高服务效率和质量。逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距,享受基本公共卫生服务 ●推进公立医院改革试点──改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制,解决群众“看好病”问题 国家基本公共卫生服务规范（2011年版）2011年5月 目 录（11项） 城乡居民健康档案管理服务规范 健康教育服务规范 预防接种服务规范 0～6岁儿童健康管理服务规范 孕产妇健康管理服务规范 老年人健康管理服务规范 高血压患者健康管理服务规范 2型糖尿病患者健康管理服务规范 重性精神疾病患者管理服务规范 传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范 卫生监督协管服务规范 新《国家基本公共卫生服务规范》基本框架 《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》卫生部疾病预防控制局二○一一年一月 《规范》围绕严重危害我国居民健康的心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等4 类疾病，从机构、职责和人员、工作计划和实施方案、监测与调查、干预与管理、信息管理、能力建设、综合评估等7 个部分对卫生行政部门、疾控机构、基层医疗卫生机构、医院和专业防治机构的职责、任务和基本工作流程进行了规定。 职 责 基层医疗卫生机构----城市社区卫生服务中心和服务站、农村乡镇卫生院和村卫生室。主要职责： 1. 承担35 岁以上患者首诊测血压工作；承担辖区慢性病高风险人群发现、登记、指导和管理工作。 2. 承担明确诊断的高血压、糖尿病等慢性病患者的建档、定期干预指导和随访管理。 3. 承担辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作，提供康复指导、随访、治疗、护理等服务。 4. 开展辖区健康促进工作，开设健康课堂，组织健康日宣传活动。 5. 建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。 6. 承担国家、辖区慢性病监测任务，有条件的地区开展死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。 7. 与上级医院建立双向转诊机制。 8. 城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院承担对社区卫生服务站和村卫生室慢性病防控的指导和管理。 慢性病的特点 病因相似 起病隐匿 病程长 不可逆 慢性病发生发展模式图 慢性病的分类（一） 按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为： 1、精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱、神经症（焦虑、抑郁、强迫） 2、呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病（COPD） 3、循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病、心肌梗塞、肺心病等 4、消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石症、胆囊炎、脂肪肝、肝硬化 慢性病分类（二） 5、内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖、营养缺乏 6、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨质疏松症等 7、恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、子宫癌、前列腺癌、白血病等 与疾病自然过程有关的三级预防 行为生活方式 ← 健康教育与健康促进 ↓ 第一级预防 暴露于危险因子←特异性保护 （病因预防） ↓ 功能可逆性变化← 三早 — 第二级预防 ↓ （发病期预防） 功能不可逆变化←康复 ↓ 第三级预防 晚期疾病 ← 临终关怀 （临床预防） 社区管理的主要慢性病 高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 慢性阻塞性肺病 肿瘤